김현섭 원장의 「구강외과 수술의 개념과 원리」 (6)

안녕하십니까? 더블엠 구강악안면외과 치과의원 김현섭 원장입니다. 총 12회에 걸쳐 ‘구강외과 수술의 개념과 원리’에 대한 임상칼럼을 통해 다음과 같은 내용을 말씀드리고 있습니다. 이번호에는 술전 평가로써 생징후 확인과 혈액 검사에 대해 설명하겠습니다.

치과 진료실에 응용할 수 있는 ‘수술실 시스템’에 대하여 말씀드리고 있으며 수술팀의 구성, 타임아웃, 협조자와의 의사소통등의 ‘수술개념들’을 말씀드렸습니다.

이어서 실제적인 ‘생징후 확인’과 ‘혈액 검사’에 대해서 말씀드리겠습니다. 결론부터 말씀드리자면 필자는 최소한 국소마취 시행 전에 ‘생징후 측정’을 습관화하고 완전 매복 발치수술보다 수술범위가 더 크거나 오래 걸리는 수술의 경우 필요시 ‘혈액 검사’를 시행하자는 것입니다.

# 생징후(vital sign) 확인
국소마취든 전신마취든 마취시행전 또는 관혈적인 수술시행 전후 환자에 대해서 생징후 측정은 기본 중에 기본이라는 명제에 대해 누구나 찬성하실 것이라 생각합니다. 생징후가 맥박, 혈압, 호흡 및 체온 등을 의미하고 각각의 정상범위가 어느 정도인지 모르는 치과의사는 없을 것입니다.

간호사, 간호조무사 그리고 치과위생사도 모두 알 것입니다. 여기서 각각에 대해서 설명할 필요가 전혀 없을만큼 기본 중에 기본입니다. 하지만 치과임상에서 실제로 생징후를 활발하게 측정하고 있는 치과의사나 치과위생사는 얼마나 될까요?

대부분의 치료가 국소마취하 시행되는 관혈적 치료임에도 불구하고 치과임상에서 치과의사와 치과위생사는 ‘실제적인’ 생징 후 측정을 거의 하고 있지 않은 것 같습니다. 치과의사는 그 필요성을 못 느끼고 있고 치과위생사는 그들의 일이 아니라고 생각하고 있습니다. 치과의사는 환자 생징후 측정에 대한 처방을, 치과위생사는 실제 생징후 측정을 시행할 수 있어야 합니다. 사실상 권고가 아니라 필수 사항임에 불구하고 간과되고 있는 것 같아 강조하고자 합니다.

# 치과에서 생징후 측정, 반드시 필요한가?
아무 문제가 없는 경우에는 생징후 측정이 불필요하게, 실제로 번거롭게 느껴집니다. 하지만 문제가 생긴 경우라면 달라집니다. 치과진료 시 발생 가능한 응급상황에 대해 많이 아시고 계실 것입니다.
어떤 식의 응급상황이든 진료실에서 환자가 쓰러지면 발작을 일으키고 있지 않는 이상, 가장 기본적으로 생징후부터 측정할 수 있어야 합니다. 그래야 가장 최소한으로나마 환자상태를 파악할 수 있기 때문입니다. 수은주 혈압측정기로 혈압부터 측정할 수 있어야 한다는 것입니다.

# 생징후 측정, 누가 할 것인가?
그렇다면 치과의원에서 생징후 측정은 누가 해야 할까요? 치과의사가 해야 할까요? 필자는 몇년 전 소위 맹장염으로 전신마취수술을 시행받기 위해 메디컬 병원에 입원한 적이 있었는데, 입원해 있는 동안 십수 번 간호사가와서 생징후를 측정해 갔습니다.

단 한 번도 메디컬의사가 와서 생징후를 측정한 적은 없었습니다. 그렇다고 생징후 측정을 위해 치과의원에 간호사가 상주하는 것은 넌센스이며, 당연히 치과의원에서 생징후 측정은 치과 위생사가 해야 할 것입니다.
앞서 말씀드린 바처럼 치과의사는 환자 생징 후 측정에 대한 처방을 내며 치과 위생사가 실제 생징후 측정을 시행하면 되는 것입니다.

# 생징후 확인을 위한 장비 세팅
‘자동혈압 측정기’ 한 대와 ‘수동수은주 혈압 측정기’, 여기에 ‘체온 측정기’ 하나만 추가로 갖추면 생징후 측정과 관련된 장비세팅이 거의 끝납니다.
잘 아시겠지만 자동혈압 측정기 한번 측정으로 최고 혈압과 최저혈압 그리고 맥박수를 한번에 측정할 수 있습니다.

대개 호흡수와 맥박수는 1:4의 관계이므로 맥박수에서 호흡수 추산이 가능합니다. 별도의 호흡수 측정이 꼭 필요한 경우라면 손목시계 또는 진료실시계를 보고 얼마든지 측정가능합니다. 여기에 수동 수은주혈압측정기 하나만 추가한다면 술중 또는 응급 상황에서도 필요시 혈압 측정이 가능합니다.

요즘에는 ‘이동식 소형 자동 혈압 측정기’도 시중에서 쉽게 구할 수 있으며 요즘과 같은 코로나 시국에 ‘비접촉식 디지털 체온 측정기’ 하나 정도는 대부분 치과에서 구비하고 있을 것 같습니다.

# 언제 생징후 측정을 시행할 것인가?
실제로 입원 치료의 경우 술전 아무런 문제가 없더라도 하루에 기본으로 3번 정도는 생징후를 측정합니다. 수술이후에는 수술의 경중에 따라 짧게는 1시간 마다, 길게는 4시간 마다 생징후를 측정하고 환자가 안정되면 다시 8시간 마다 생징후를 측정 합니다.

외래수술이 바탕이 되는 치과임상에서는 어떻게 적용하면 될까요?
정해진 규칙이 있는 것은 아니지만 통상 국소마취 시행 전 또는 수술 전 생징후를 측정하는 것 같습니다.
필자는 모든 초진 환자에 대하여 생징후를 측정하고 반복 측정시 고혈압 등 이상 소견이 관찰되면 내과 의뢰를 보내고 있습니다. 국소마취 시행 전에는 반드시 생징후를 다시한번 측정해 특히 최저 혈압이 100mmHg 이상인 경우에는 전달마취가 필요한 수술은 시행하지 않습니다.

# 혈액 검사
여러가지 목적으로 혈액 검사가 시행되고 있습니다. 건강검진, 신체검사 목적으로 시행되는 경우도 많고 내과적인 진단목적으로 시행되는 경우는 더 많습니다.
외과적으로는 대개 술전·술후 환자의 전신상태를 확인하고 경과관찰을 위해 혈액 검사가 기본으로 시행되고 있습니다.

치과는 외과, 곧 수술이라고 계속 말씀드리고 있습니다. 수술 즉 외과적 치료가 대부분인 치과라지만 특히 상당한 관혈적 치료를 시행하고 있음에도 불구하고 술전 검사로써 혈액 검사를 실제로 시행하고 있는 치과의원은 과연 몇 군데나 될까요?

# 치과에서 혈액검사, 반드시 필요한가?
유독 치과의사, 치과 위생사는 환자의 말, 병력 청취 내용을 너무나 쉽게 아무런 의심없이 그대로 받아들이고 있는 것 같습니다. 가령 메디컬 의원이나 병원에서 수술을 앞둔 환자가 메디컬 의사에게 “저는 다른 전신질환없고 평소에 건강하니 혈액 검사 등 술전 검사 없이 그냥 수술만 해 주세요” 라고 말한다면 환자 말을 그대로 믿고 수술을 진행해 줄 메디컬 의사가 과연 몇 명이나 될까요?

마찬가지입니다. 치과의사는 외과의사이고 상당히 관혈적인 치료와 광범위한 수술을 시행하고 있으면서도 다만 국소마취수술이라서 간단한 수술로 오인되면서 실제로 확인해야 할 술전 검사로써의 혈액검사 등을 거의 시행하고 있지 못한 것 같습니다.

환자를 위해서 또한 외과 의사인 치과의사 본인을 위해서 조금이라도 의심되는 경우라면 반드시 혈액검사를 시행할 수 있어야 합니다.

# 혈액 검사, 어떻게 할 것인가?
어느 정도 규모가 있는 대형병원이라야 ‘자체적인 임상병리검사실’을 운용할수 있으며 대부분의 내과나 메디컬 의원에서는 임상병리검사 즉 혈액검사를 ‘외부 임상병리검사센터’에 위탁하고 있습니다.

치과의원 역시 혈액검사, 조직검사 등의 임상병리검사를 ‘외부 임상병리검사센터’에 맡기면 됩니다.

필자의 경우도 외부 임상병리검사센터에 의뢰하고 있으며 연락드리면 검사안내서, 검사의뢰서, 검체채취용기등 기본적인 물품들을 챙겨서 방문합니다. 이후 당일 채혈해 놓은 검체를 수거하러 거의 일정한 오후시간에 센터에서 직원이 방문합니다.
대개 검사 다음 날 온라인을 통해 결과를 확인하고 결과 용지를 출력할 수 있습니다.

# 혈액 검사를 위한 채혈, 누가 할 것인가?
치과의원에서 혈액 검사 시 채혈이 당장 문제가 되고 있습니다. 치과의원에서 채혈이 필요하다면 누가 채혈해야 할까요? 치과의사가 해야 할까요?

필자의 경험만 보아도 응급실에서의 경우를 제외하고는 메디컬의사가 채혈해 간 적은 한 번도 없었습니다. 임상병리사 또는 간호사가 채혈했던 경우가 대부분입니다. 그렇다고 채혈을 위해 치과의원에 임상병리사나 간호사가 상주하는 것은 역시 넌센스이며 당연히 치과의원에서 상주하고 있는 치과위생사가 할 수 있어야 할 것입니다.

앞서 말씀드린 생징후 측정에서처럼 치과의사가 혈액 검사에 대한 처방을 내면 치과위생사가 실제 채혈 후 외부 임상병리검사센터에 맡기면 되는 것이 상식적입니다.

하지만 법적으로 치과위생사에게 주사와 채혈이 허용된 부분이 아니기 때문에 실제 치과임상에서의 필요성과 당위성과 괴리감이 매우 크다고 할 수 있습니다.

간호조무사가 의사나 치과의사, 간호사의 지도 감독하에 주사나 채혈이 가능한 것처럼 치과위생사 역시 치과의사의 지도 감독하 또는 자체적으로 주사, 채혈 등이 법적으로 허용되어야 한다는 것이 필자의 의견입니다.

굳이 치과의사가 직접 채혈할 필요는 없습니다. 어떤 메디컬 의사도 본인 클리닉에서 본인 스스로 채혈하지 않습니다. 왜 치과의사는 혈액검사를 필요시에도 원활하게 시행하지 못하고 있을까요?

치과의사가 채혈하지 못해서가 아니라 치과위생사에게 주사나 채혈이 법적 허용되지 않은 이유가 크다고 생각합니다.

치과의원에서 필요한 혈액검사가 실제로 시행 되지 못해서 발생되는 보이지 않는 피해와 리스크를 환자와 치과의사가 짊어지고 있는 것입니다.

# 언제 혈액 검사를 시행할 것인가?
치과의원, 치과병원에서 혈액 검사가 시행되어야 할 경우는 생각보다 많습니다. 여러가지 외과적 술식이 발달되면서 치과임상에서 채혈의 필요성을 날이 갈수록 커지고 있습니다. 가장 기본적으로 관혈적 수술전 기준 자료(baseline date)를 확인하는 차원에서라도 혈액검사가 필요한 경우가 많습니다. 필자는 완전 매복치 발치 난이도가 높아 골삭제량이 많고 외과적 손상 정도가 상당할 것으로 예상되는 경우에는 술전 혈액검사를 시행하고 있으며 보험 청구도 시행하고 있습니다.

환자가 고령인 경우 또는 전신질환으로 간기능 저하 또는 지혈문제 등이 걱정되는 경우에서 역시 적극적으로 혈액 검사를 시행하고 있습니다.

농양 등의로 감염의 증상이 의심되는 환자의 경우에는 술전 혈액 검사 뿐만 아니라 술후 경과관찰을 위한 혈액 검사도 필요합니다.

# 혈액 검사 항목
백혈구, 적혈구, 혈소판, 혈색소(헤모글로빈) 수치를 알 수 있는 CBC가 기본입니다. 간기능 검사로 AST, ALT가 기본이며 신장기능검사로 BUN, Creatinine이 기본입니다.
환자의 영양 상태를 확인하기 위해 Protein, Albumin 수치를 확인하며 당뇨가 의심되는 경우에는 Glucose, 필요시 HbA1c(당화혈색소) 값을 확인합니다.

급성염증여부를 확인 위해 백혈구 수치외 CRP 수치를 확인해야 합니다.
위 모든 검사항목이 보험청구가 가능합니다. 자세하게 말씀드리자만 내용이 너무 많기 때문에 생략하겠습니다. 술전 검사로서 혈액 검사를 권유했을 때 거부한 환자는 이제까지 한 분도 없었으며, 기본적인 혈액 검사가 가능하기 때문에 불필요한 내과 의뢰를 줄일 수 있어 환자에게도 편리한 일이 됩니다.

지금 이 순간에도 많은 치과의원에서 술전 혈액 검사없이 여러가지 관혈적 치료, 수술이 진행되고 있을 것입니다. 조금만 생각해 보아도 굉장히 리스크가 높은 진료 상황입니다. 환자를 위해서나 치과의사를 위해서나 치과의원이 계속 혈액 검사 사각지대에 놓여 있어서는 안 될 것입니다.

탈출의 열쇠는 치과위생사의 주사와 채혈등에 대한 법적 허용여부에 달려 있다고 생각합니다.

글_김현섭 원장
전남대학교 치과대학 졸업
전남대학교병원 구강악안면외과 수료
대한구강악안면외과학회 전문의
대한악안면성형재건외과학회 인정의
現) 더블엠 구강악안면외과 치과의원 원장