김현섭 원장의 「구강외과 수술의 개념과 원리」 (7)

안녕하십니까? 더블엠 구강악안면외과 치과의원 김현섭 원장입니다. 총 12회에 걸쳐 ‘구강외과 수술의 개념과 원리’에 대한 임상칼럼을 통해 다음과 같은 내용을 설명하고 있습니다. 이번 호에는 명확한 시야확보와 안전한 기구접근을 위한 ‘환자포지션’에 대해 설명하고자 합니다.

앞서 치과진료실에 응용할 수 있는 수술실시스템, 수술개념들로 ‘수술팀의 구성’, ‘타임아웃’, ‘협조자와의 의사소통’, ‘생징후 확인’ 그리고 ‘혈액 검사’에 대해서 설명했습니다.
다음으로 유니트 체어상 진료, 수술에 있어 수술부위(수술 필드)에 대한 명확한 ‘시야 확보’와 안전한 ‘기구 접근’을 가능하게 하는 데 가장 기본이 되는 하지만 사실상 간과되고 있는 ‘환자의 포지션’, ‘술자와 협조자의 포지션’ 그리고 ‘수술조명의 적용’에 대해 설명하고자 합니다. 이번호에는 ‘환자의 포지션’에 대해 설명하겠습니다.

# 수술의 대원칙: 시야 확보와 기구접근
수술필드(surgical field, operation field)는 실제 수술이 이루어지는 바로 그 부위를 말합니다. 수술필드에 대한 명확한 시야확보(visibility)와 안전한 기구접근(accessibility)은 외과의사라면 누구나 인정하는 수술의 대원칙으로 잘 알려져 있습니다.

즉, 수술필드에 대하여 시야가 확보되고 기구접근이 가능한 후 술자가 기구끝 그 작동단(working end)을 눈으로 확인하며 적절한 의사결정(decision making)을 시행할 수 있어야 비로소 수술이 진행될 수 있습니다. 이때 환자의 적절한 포지션, 술자와 협조자의 올바른 위치와 자세, 적절한 견인과 조명, 적절한 기구파지와 레스트확보, 효과적인 흡입 등의 여러상황이 조화를 이루어야 합니다. 이들 각론 중 ‘환자 포지션’, ‘술자와 협조자의 포지션’ 그리고 ‘수술조명의 적용’에 대해 차후 고찰해 보고자 합니다.

# 환자의 포지션
환자의 포지션은 환자의 머리 위치와 개구량을 어떻게 설정할 것인가에 대한 문제입니다. 즉 수술 부위에 따라 ‘교합평면(occlusal plane)’을 어떻게 설정하여 고정시킬 것인가, 수술부위 또는 수술상황에 따라 적절한 개구량을 어떻게 설정하여 고정시킬 것인가의 문제입니다.

교합평면은 환자가 머리를 얼마나 드는지 또는 숙이는지에 따라 달라집니다. 또한 머리를 가운데로 위치시키는지 또는 좌우로 얼마나 돌리는지에 따라 달라집니다.
특히 하악인 경우 개구량에 따라 그 위치가 달라지기도 합니다. 수술 전 미리 환자의 포지션, 즉 교합평면의 위치, 각도를 설정해 놓고 수술을 시작해야 하는 것은 매우 중요합니다. 그래야 시야 확보와 기구접근이 원만해지기 때문입니다.

수술이 계속되는 동안 환자의 교합평면의 위치와 개구상태가 변하지 않도록 환자의 협조를 얻는 것도 매우 중요합니다. 환자의 머리가 움직일 때마다 수술조명이 비춰지지 못하게 되어 시야확보가 안되고 이로 인해 결국 확보된 수술필드가 무너지기 일쑤이기 때문입니다. 이 부분에 대해서는 차후 ‘수술조명의 적용’에서 다시 설명하겠습니다.

# 수술부위가 상악인 경우
수술부위가 상악인 경우 상악의 교합평면은 최소 바닥과 수직이거나 그 이상으로 젖혀야 합니다. 구체적으로 상악의 전치부 또는 순·협측인 경우 상악의 교합평면은 바닥과 수직되는 각도로 환자의 머리를 들어주어야 합니다.

또한 상악구치부 또는 구개측인 경우 상악의 교합 평면은 바닥과 수직보다 더 젖혀진 각도로 환자의 머리를 들어 주어야 합니다. 대략 상악치료, 수술의 경우 환자가 고개를 들면 들수록 시야 확보와 기구접근이 보다 쉬운 경우가 많습니다.

# 수술부위가 하악인 경우
수술부위가 하악인 경우 하악의 교합평면은 개구 시 바닥과 최소 45도 이내, 최대 평행하게 위치시켜야 합니다. 구체적으로 하악전치부 또는 순·협측인 경우 하악의 교합 평면이 바닥과 45도 이내가 되도록 환자의 머리를 숙여 주어야 합니다.

또한 하악구치부 또는 설측인 경우 하악의 교합평면은 바닥과 수평이 되도록 환자의 머리를 숙여 주어야 합니다. 대략 하악치료, 수술인 경우 환자가 고개를 숙이면 숙일수록 시야 확보와 기구 접근이 보다 쉬운 경우가 많습니다.

# 유니트 체어에서의 환자 위치
수술부위에 따라 적절한 환자 머리위치를 미리 설정해야 합니다. 이때 적절한 교합 평면을 설정하기 위해 유니트체어의 전체적인 높이와 등받이(backrest)의 각도, 머리 받침(headre st)의 각도까지 고려해야 합니다.
즉 환자가 고개를 들수록, 헤드레스트가 젖혀질수록 유니트체어상 환자의 전체적인 위치는 위로 더 올라와 누워야 합니다. 유니트체어의 등받이를 45도 정도로만 뒤로 눞히면 보다 쉽게 환자가 고개를 숙여 교합평면을 바닥에 수평이 되게 할 수 있습니다.

환자의 머리위치를 미리 적절하게 설정해 유지시키며 수술을 진행하는 것은 차후 설명할 술자와 협조자가 인체공학적 자세(ergonomic position)를 유지하면서 바른 자세로 수술을 진행함에 있어 중요한 배경이 되기도 합니다.

# 국소마취수술의 유일한 장점 - 환자의 협조 가능성
수술중 협조가 불가능한 환자는 원칙적으로 국소마취수술의 적응증이 되지 못합니다. 치과수술, 구강외과수술 시 수술의 진행과 관련해 상황의 변화에 따라 술자나 협조자의 구두지시(verbal order)에 따라 환자 스스로 머리위치와 개구량을 변경하고 유지할 수 있어야 합니다.

그렇지 못한다면 국소마취 수술자체가 성립되지 못합니다. 전신마취수술 등을 고려해야 하며 이 경우에는 설정된 환자 머리의 위치와 개구량을 고정하기 위한 별도의 고려가 요구됩니다.

즉 제2 협조자를 수술팀의 일원으로 투입시켜 환자의 머리를 설정된 위치로 고정시켜야 하며 이때 개구를 위해서는 적절한 마우스 프롭(mouth prop) 설치가 폐구를 위해 악간 고정(IMF: intermaxillary fixation)이 시행돼야 합니다.

# 수술 부위에 따른 환자의 개폐구량 설정과 고정
수술부위가 전치부인지 구치부인지, 순·협측인지 교합면 또는 구개·설측인지에 따라 즉 수술부위에 따른 시야확보와 기구접근요구에 따라 환자의 개폐구 상태를 미리 적절하게 정해 환자에게 미리 지시할 수 있어야 합니다.

또한 필요시 적절한 방법으로 그 개폐구상태를 유지할 수 있도록 조치를 취해 주어야 합니다. 왜냐하면 환자의 머리와 턱의 위치가 고정되어 있어야 비로소 술자가 적절하게 ‘조절된 힘 (controlled force)’을 가할 수 있기 때문입니다.

안전한 수술진행을 위해 수술의 모든 과정에서 기구조작 시 반드시 ‘조절된 힘’을 사용해야 하며 그 중요한 배경이 되는 것이 바로 수술부위, 수술 필드가 확실하게 고정·유지되는 것입니다.

# 수술상황에 따른 환자의 개폐구
대개의 구강내 수술에서 절개나 봉합 시, 환자의 입이 살짝 개구된 상태에서 ‘고정’되어 있는 것이 편리합니다.
환자가 자발적으로 개구하여 버틸 수 있는지 술전에 미리 환자의 턱관절 상태를 평가해야 합니다. 매복된 상악 제3대구치 발치를 위한 협측절개 시 등의 경우에는 환자의 입이 거의 폐구된 상태로 고정되어야 하고 반대로 구개측 매복 과잉치 발치의 경우에는 환자의 입이 최대로 개구된 상태로 고정되어야 합니다.

다시한번 강조하지만 머리와 턱의 위치를 환자 스스로 설정하여 고정시킬 수 없다면 반드시 그렇게 설정하고 고정할 수 있는 보조적인 조치를 취하거나 제2 협조자를 수술팀으로 투입해야 합니다.

(다음 호에 계속)

글_김현섭 원장
전남대학교 치과대학졸업
전남대학교병원 구강악안면외과수료
대한구강악안면외과학회 전문의
대한악안면성형재건외과학회 인정의
現) 더블엠 구강악안면외과 치과의원 원장