김현섭 원장의 「구강외과 수술의 개념과 원리」 (9)

안녕하십니까? 더블엠 구강악안면외과 치과의원 김현섭 원장입니다. 총 12회에 걸쳐 ‘구강외과 수술의 개념과 원리’에 대한 임상 칼럼을 통해 다음과 같은 내용을 설명하고 있습니다. 이번에는 명확한 시야 확보와 안전한 기구접근을 위한 ‘수술 조명의 적절한 적용’에 대해 설명하고자 합니다.

치과용 유니트 체어 상 진료, 수술에 있어 치료 부위(수술 필드)에 대한 명확한 ‘시야 확보’와 안전한 ‘기구 접근’을 가능하게 하는 데 가장 기본이 되는 하지만 사실상 간과되고 있는 ‘환자의 포지션’, ‘술자와 협조자의 포지션’ 그리고 ‘수술 조명의 적용’에 대해 말씀드리고 있습니다. 지난 호 ‘환자의 포지션’, ‘술자와 협조자의 포지션’ 설정에 이어 ‘수술 조명의 적절한 적용’에 대해 설명하겠습니다.

# 수술의 대원칙: ‘시야 확보’와 ‘기구 접근’
수술 중 ‘시야 확보(visibility)’가 제대로 되지 않으면 ‘기구 접근(accessibility)’은 당연히 불가합니다. 시야 확보가 제대로 되지 않게 되는 여러 이유 중 하나가 바로 조명 문제입니다. 치과 수술, 구강외과 수술이 좁은 구강 내에서 이루어지기 때문에 늘 적절한 조명이 문제가 됩니다.

앞서 설명한 환자 포지션 설정 시 환자의 머리 위치와 개구량을 설정해 고정시키는 것이 중요한 이유 역시 적절한 조명 확보와 관련이 있습니다. 이어지는 임상 칼럼에서 다루어질 수술 기구 파지법 역시 적절한 조명 확보와 관련이 많습니다. 적절한 수술 조명 설정과 유지를 위해 종합적으로 여러 상황이 동시에 고려돼야 합니다. 모두 ‘시야 확보’와 이를 바탕으로 한 ‘기구 접근’ 가능성을 높이기 위함입니다.

# 교합 평면과 수술 조명
결론부터 말씀드리자면 수술 조명은 해당 수술 부위의 반대 악궁 교합 평면에 평행하게 위치시켜면 됩니다. 조명이 수술 부위가 포함된 해당 악궁의 교합 평면에 수직 방향에 위치할수록 더 나을 것이나 어차피 반대 악궁에 의해 직접 조명이 제한되기 때문에 반대 악궁 교합 평면에 평행하게 수술 조명을 위치시키는 것이 최선입니다. 좁은 구강내에서 이루어지는 치료, 수술의 한계라고 볼 수 있습니다.

‘반대 악궁 교합 평면에 평행하게 수술 조명을 위치시킨다’는 것을 다르게 표현하면 해당 교합 평면에 45도 각도로 수술 조명을 위치시킨다는 것입니다. 개구 시 상하악 교합 평면이 이루는 각도가 대략 45도이기 때문입니다.

앞서 환자 포지션을 설정할 때 즉 환자 머리 위치와 개구량을 설정할 때 수술 부위가 상악인 경우 교합 평면을 바닥에 대해 최소 90도로(또는 그 이상), 수술 부위가 하악인 경우 교합 평면을 바닥에 대하여 최소 45도로(또는그 이하) 설정한다고 했습니다. 이를 종합해 설명하면 수술 부위가 상악인 경우 수술 조명은 바닥에 대하여 45도로, 수술 부위가 하악인 경우 수술 조명은 바닥에 대하여 90도로 설정해야 합니다.

수술 부위가 구치부일수록 즉 구강 내 보다 더 깊은 곳에서 수술이 진행되어야 할 경우일수록 상악이 수술 부위인 경우 수술 조명은 바닥에 대하여 보다 평행하게, 하악이 수술 부위인 경우 수술 조명은 바닥에 대하여 보다 수직으로 설정해야 합니다. 수술 시작 전 미리 환자 머리 위치와 개구량을 설정하면서 수술 조명의 위치 역시 설정해 유지할 때에는 위 고려사항에 맞춰 설정하면 됩니다.

하지만 수술 중 수술 부위가 구강 내에서 더 깊어지거나 얖아진다면 수술 조명의 위치를 변경시키는 것 보다 환자의 머리 위치를 변경시키면 - 즉 상악이 수술 부위인 경우 고개를 더 들도록, 하악이 수술 부위인 경우 고개를 더 숙이도록, 어느 경우든 개구량은 더 크게 환자에게 지시 - 수술필드를 유지하면서 또 4-handed dentistry(or surgery)를 유지하면서 수술을 진행할 수 있습니다.

환자로 하여금 고개를 들거나 숙이게 하여 조명 위치 재설정 효과를 기대하는 경우 유니트 체어 위에 누워있는 환자의 전체적인 위치까지 변경해야 할 수 있습니다.
즉 상악이 수술 부위이고 구치부 쪽으로 수술 부위가 변경된 경우라면 환자에게 고개를 들도록 지시하면서 동시에 유니트 체어 위에서 전체적으로 환자의 발 쪽으로 내려가 눕게 해야 합니다.
반대로 하악이 수술 부위이고 구치부 쪽으로 수술 부위가 변경된 경우라면 환자에게 고개를 숙이도록 지시하면서 동시에 유니트 체어 위에서 전체적으로 환자의 머리 쪽으로 올라와 눕게 해야 합니다.
이렇게해야 ‘시야 확보’와 ‘기구 접근’이 보다 쉬워질 뿐만 아니라 술자와 협조자가 인체공학적 자세(ergonomic postion)를 유지할 수 있습니다.

수술 부위가 좌우로 변경되는 경우에는 환자의 머리 위치를 좌우로 돌려야 합니다. 이 경우 누워있는 환자에게 그냥 좌우로 고개를 돌려주라고 한다면 환자는 뒷통수를 회전 중심으로 고개를 돌리게 되고 술자나 협조자는 수술조명의 위치를 반드시 재설정해야 합니다. 이때 환자의 뒤통수를 돌린다는 느낌으로 환자가 고개 돌리는 것을 술자나 협조자가 가이드해 줄 수 있다면 수술 조명의 위치를 재설정하지 않고도 수술을 계속 진행할 수 있습니다. 즉 수술 필드를 유지하면서 또 4-handed dentistry(or surgery)를 유지하면서 수술을 진행할 수 있습니다.

# 수술 조명 적용 시 기타 고려 사항
환자의 포지션 즉 머리 위치 및 개구량이 설정되어 고정되고 또 협조자와 술자의 위치, 자세가 확인되면 그 상태에서 수술 부위로 최대한 직접 조명이 가능한 위치에 수술 조명을 미리 위치시킵니다. 구개측 또는 설측으로까지는 직접 조명이 어려운 경우가 많고 이 경우 치과용 미러(dental mirror)를 이용한 간접 조명이 최선일 수 있습니다. 구치부 직접 조명 시에는 입술이나 볼점막에 의한 그늘짐을 고려해 미리 견인해야 합니다. 

어떻게 해도 수술 조명이 구강 내 수술 부위에 도달하지 못하는 극단의 상황이라면 술자가 헤드 라이트를 쓰거나 또는 술자의 뒷통수 오른쪽 부위에서 조명의 가능성을 타진해 보아야 합니다. 협조자 쪽에서 조명의 가능성을 살펴보는 것은 대부분의 경우 시간낭비가 됩니다.

# 수술 중 불필요한 수술 조명 재설정 지양
수술 전 미리 환자 머리 위치와 개구량을 설정해 고정시키고 술자와 협조자의 위치를 잡고 최대한 직접 조명이 가능한 위치로 수술 조명의 위치를 설정했더라도 막상 수술을 진행하다 보면 어느 순간 구강 내 수술 부위로 수술 조명이 적절하게 들어오지 못하는 상황에 이르게 됩니다. 견인(retraction)에 의해 환자의 머리 위치가 고정되지 못했거나 환자의 자발적 개구량이 줄어들었기 때문입니다.

이 경우 매번 수술 조명의 위치를 재설정하는 것은 4-handed dentistry(or surgery)를 유지할 수 없게 하는 주요 원인이 되어 수술의 효과적인 진행을 크게 방해하게 됩니다. 즉, 수술 중 어느 순간 수술 조명이 적절하게 수술 부위로 비춰지지 않는다면 환자의 적절한 머리 위치와 개구량을 다시 확인하여 고정되도록 지시하고 격려해야 하며 수술 조명을 재위치시키는 것은 최소한으로 해야 합니다.

(다음호에 계속)

글_김현섭 원장
전남대학교 치과대학졸업
전남대학교병원 구강악안면외과수료
대한구강악안면외과학회 전문의
대한악안면성형재건외과학회 인정의
現)더블엠 구강악안면외과 치과의원 원장