[IBS] 장정록 원장의 최소침습적 임플란트 치료

본 지는 수회에 걸쳐 IBS 임플란트의 매직코어를 중심으로 최소침습 임플란트 임상증례를 연재할 예정이다. (편집자주) 

임플란트 식립에 능숙해 많은 식립을 하는 임상가라도 똑같은 케이스는 만날 수 없을 것이며 또한 적지 않은 케이스에서 다양한 어려움을 마주했던 경험을 가진 분도 빈번하게 목격할 수 있다. 상악 구치부의 임플란트 치료도 예외는 아니며 특히 이 부위의 임플란트 치료를 어렵게 하는 요인은
1.    약한 골질(낮은 골밀도)
2.    상악동 함기화로 인한 잔존골 높이의 부족
3.    수술을 위한 접근 및 시야 확보의 어려움
4.    다른 부위보다 큰 교합압
등이 있다. 

이를 극복하기 위해 골밀도를 개선하기 위한 노력과 상악동 함기화로 인한 잔존골 높이의 부족을 해결하기 위한 많은 노력들이 시행됐다. 골밀도를 개선하기 위한 노력으로 Osteotome을 이용한 골압축, under-drilling, 임플란트 표면의 개선, tapered implant 사용 등이 알려졌으며 잔존골 높이의 부족 해결을 위해서는 측방 접근을 통한 상악동 골이식, 치조정 접근을 통한 상악동 골이식, short implant 사용 등이 이뤄졌다.

상악동 거상술의 방식을 선택할 때 상악 구치부의 잔존 치조골 양을 고려해 측방 접근 또는 치조정 접근 방식을 선택하게 된다. 또한, 임플란트 식립 시 초기 고정 여부를 고려해 one-stage technique (골이식과 동시에 임플란트 식립)과 two-stage technique (골이식 후 치유기간을 거친 다음 임플란트 식립)을 시행해 왔다. 

이 중 치조정 접근을 통한 상악동막 거상은 Dr. Tatum(1986)에 의해 처음 제시됐고 이를 일반화 시킨 것은 Dr. Summers(1994)에 의해서이다. 다양한 직경의 tapered osteotomes를 이용한 치조정 접근 방식을 소개했고 다음과 같은 세가지 방법을 제시했다.
1.    Bone-added osteotome sinus floor elevation (BAOSFE)
2.    Osteotome sinus floor elevation (OSFE)
3.    Future site development (FSD)

치조정 접근을 이용한 임플란트 식립 시 5mm 정도의 잔존골이 확보돼야 임플란트의 1차 안정을 유지하면서 성공적인 골유착을 이끌어낼 확률이 높았다. 또한 내시경 관찰을 통한 연구에서 치조정 접근 시에 골이식을 하면서 거상할 수 있는 한계 높이는 5mm였다.

특히 치조정 접근을 통해 상악동 막을 거상할 경우 상악동 막을 천 공시키지 않으면서 상악동막을 상악동저에서 분리시키기 위해서는 적절한 힘의 범위를 유지해야 한다. 한 실험실 연구에 따르면 상악동막은 평균 0.05N/㎟의 힘이 가해지면 상악동 저에서 분리되며 평균 7.3N/ ㎟의 힘이 가해지면 천공된다고 했다.

측방 접근을 통한 상악동 골이식술은 매우 침습접이고 환자와 술자 모두에게 부담이 되는 술식이다. 2000년대에 들어 이를 극복하기 위해 치조정 접근을 하기 위한 다양한 기구들(Reamer, 수압 거상, balloon 등) 이 개발돼 이용돼 왔다.

AMII 임상교육원에서는 상악동 아래의 잔존골이 4mm 이상인 경우 에는 골이식을 하지 않는 B.E.B.(Bone Expansion with Bending of cortic al bone) Sinus Bump 술식을, 잔존골이 4mm 미만인 경우에는 골이식을 동반한 상악동 거상술인 C.M.C.(Crestal approach with Membrane Cont rol) 술식을 추천하고 있다. 이번 연제에서는 IBS(INNOBIOSURG Co.,L td.)社의 Magic Sinus Lifter를 이용해 상악동 막을 거상한 후 임플란트를 식립한 C.M.C. 술식 Case를 소개하고자 한다. 

# C.M.C.(Crestal approach with Membrane Control)
C.M.C. technique은 상악동 골이식의 이상적인 조건에 맞춰 치조정 접근으로 상악동 거상과 골이식을 시행한 뒤 임플란트를 식립하는 술식이다(그림 1). 

1) C.M.C. technique의 개발 개념

상악동 막은 피질골을 덮고 있는 골막으로 sharpey’s fiber가 없으며 신축성이 있다. 식립 부위에 골이식을 위한 원하는 공간을 형성하려면 식립될 부위의 골막을 잡아 거상시켜줌으로써 골막의 부착력 차이를 해소해 줘야 한다. 즉, 둥근 형태의 파절 골편을 형성해 줌으로써 골편 주위에 고른 인장력이 분포되도록 할 수 있다(그림 2).

2) C.M.C. technique의 역학
C.M.C. technique은 Magic Sinus Lifter의 경사진 blade를 사용해 기구의 직경보다 큰 직경의 골편을 형성한다(그림 3).

3) C.M.C. technique의 술식
Magic Sinus Lifter는 직경이 2.5mm 가량인 원형의 blade 형태로 C.M.C. technique은 이러한 Magic Sinus Lifter를 활용해 상악동 하연에 2mm 정도의 잔존골을 cutting한 후 잔존골과 함께 상악동막을 거상하는 원리이다(그림 4). 

해당 술식은 잔존 치조골이 4mm 미만으로 남아있는 경우에 상악동 막 거상 후 골이식과 동시에 MagiCore 임플란트를 식립하는 경우이다. 모식도와 같이 상악동 하연의 치조골을 2mm 이하로 남긴 후 Magic Sinus Lifter를 적용하고 mallet으로 ‘가볍게’ 타격해 거상하는 것이며 잔존골이 2 mm 이하로 남아있는 경우도 Magic Drill을 이용해 Magic Sinus Lifter가 미끄러지지 않게 잔존 치조골에 indentation을 주고 접근한다.

# Clinical Case 
42세 여환으로 교정치료 중 #26 결손부의 임플란트 치료를 위해 의뢰됐다.  
#26 부위에 Magic Guide Pin을 위치시키고 치은의 두께(약 2mm), 잔존골의 높이 (약 4mm)를 계측했다 (그림 5).

#26 치은의 보존을 위해 사선 절개를 시행했고 Magic Guide Pin을 따라 Magic Drill을 사용해 잔존골 2mm를 남기도록 drilling을 시행했다. Magic Sinus Lifter을 사용해 상악동막을 거상한 후 PRF와 골이식을 시행했고 MagiCore를 식립했다(그림 6).

일반적으로 상악동까지의 잔존골 높이를 기준으로 6mm 이상이면 치조정 접근을 통해 임플란트 식립을, 3~5mm는 측방 접근을 통해 골이식을 한 후 임플란트 식립을 추천해 왔으며 2mm 이내에서 고정을 얻기 어려운 경우는 측방 접근을 통한 골이식 후 지연 식립을 추천했다.

이것은 기존의 삼각나사를 가진 임플란트에서 fixation 방식으로 초기 고정을 얻는 경우 잔존골이 2~3mm 이하이거나 골질이 약한 경우 초기 안정을 확보하는데 실패하는 상황이 발생할 수 있기 때문이었다(그림 7 a).

그러나 MagiCore 임플란트는 wide pitch(1mm)와 deep thread depth(0.55~1.05mm)를 가 진 사각 나사산(square thread)으로 돼 있어 잔존골 1mm에서도 형태적 접촉에 의해 초기 안정을 확보하기 때문에 성공적인 임플란트 식립을 할 수 있다(그림 7 b).

C.M.C. technique의 또 다른 특징으로는 기구가 상악동 막에 직접 닿지 않고 상악동 하 연의 골편을 잡아 원하는 만큼 거상을 시행하는 것이다(그림 8 a).
상악동막 거상 후 파노라마에서 골편이 함께 거상된 것을 확인할 수 있다(그림 8 b).

원하는 높이까지 상악동 거상 및 골이식을 시행한 후 MagiCore 임플란트를 식립했다. 술 후 5개월째 임시치아를 장착했고 추가적인 교정이 시행 중이어서 술 후 19개월째 최종 보철물을 장착했다(그림 9, 10).

상악 대구치의 임플란트 치료에서 상악동은 더 이상 임상가들에게 걸림돌은 아니다. 그 동안의 많은 연구와 다양한 기구들로 상악동 부위의 임플란트 식립이 용이해졌다. 본 연제는 IBS사의 Magic Sinus Lifter라는 기구를 이용해 상악동을 최소침습적인 방법으로 접근하는 것에 대해 소개했다. 최소침습의 임플란트 임상을 통해 치과의사와 환자가 모두 만족하기를 바란다.