CHAPTER 1 간단한 증례

프롤로그
인간에게 먹고 마시는 욕구는 생존을 위해 절대적이다. 치과의사는 환자의 씹는 기능을 회복시켜준다. 간단한 충치 치료부터 임플란트 보철까지 다양한 방법으로 씹는 기능을 수복한다.

임플란트를 활용한 보철이 기능적으로 우수하지만 고가의 보철비용 또는 전신질환문제로 완전틀니를 할 수밖에 없는 고령자들이 많다. 

65세 이상 노년층에게 건강보험 틀니가 적용되면서 치과를 찾는 환자들이 증가하고 있다.

대부분 치과의사들은 틀니 임상을 직접 해 보지 못한 채 개원한다. 세미나에 참석해서 틀니 임상과정을 배우지만 실습이 빠져 있기 때문에 틀니 환자를 진료하는 데는 별다른 도움이 되지 않는다.

불편한 진실이지만 거래하는 치과기공소 소장님에게 틀니 제작과정을 의존하는 치과의사도 있다. 유능한 치과기공사들은 열악한 기공 환경과 낮은 기공수가 때문에 틀니 제작 파트를 떠나고 있다.

이런 치과 현실에서 틀니 임상 경험이 부족한 젊은 치과의사들에게 틀니 환자는 부담스러울 수밖에 없다.

틀니 제작에 관한 다양한 술식이 소개되고 있지만 확고하게 정립된 임상 술식이 없다. 술자의 한정된 지식과 경험에 따라 틀니가 만들어진다. 필자 또한 건강보험 틀니 시대에 쉽고 정확하며 빠르게 제작할 수 있는 틀니 방법을 찾아 수많은 시행착오를 겪었다.

그렇다면 틀니 제작을 쉽게 할 수 있는 방법은 무엇일까? 필자는 treatment denture와 duplicating denture에서 해법을 찾았다.

Treatment denture는 temporary denture 범주를 넘어 완성 틀니로 가는 중간단계이다.

완성도가 높은 treatment denture는 교합조정과 relining 과정을 거쳐 완성 틀니로 마무리되거나, wax denture를 제작하는 가이드 역할을 한다. 

무치악 상태인 환자에게 씹는 기능을 제공하는 틀니 제작은 술자의 능력뿐만 아니라 환자에 대한 연민(compassion)이 필요하다. 환자가 그 동안 사용하던 treatment denture를 치과기공소에 보냈을 때는 그 공백 기간에 정상적인 식사와 사회활동을 할 수 있도록 돕는 duplicating denture가 필요하다. Duplicating denture는 임상기술이 아니라 환자에 대한 배려이다.

건강보험 틀니 시대에 준비된 치과의사는 행복과 경영 두 가지 모두를 얻을 수 있다.
무치악 환자들에게 편안하게 식사할 수 있는 틀니를 선물하는 모든 치과의사에게 이 글을 전한다.

1. 건강보험 틀니의 현주소와 새로운 기법

1) 고령사회에 대처하는 쉬운 틀니 제작법
대한민국은 세계에서 가장 빠르게 고령사회에 진입하고 있다. 2017년에 고령사회 기준인 65세 이상 인구가 전체 인구 14%에 도달했다. 2025년에는 초고령사회 기준인 20%가 된다.

이런 노년 인구 증가세와 65세 이상 건강보험 틀니가 맞물리면서 치과에 내원하는 틀니 환자 역시 크게 증가하고 있다.

임플란트를 활용한 전악회복술은 이미 보편화되어 있지만 틀니를 활용한 전악회복술은 개원가에서 관심이 낮다. 그렇지만 치과의사가 관리할 수 없는 각종 전신질환을 지닌 고령 환자들에게는 임플란트보다 틀니를 활용한 전악회복술이 안전하고 효과적이다. 

대부분의 치과의사들은 full denture에 대한 임상 경험이 많지 않다. 임상 서적이나 세미나를 통해서 배우는 단편적인 임상 지식은 실제로 진료 현장에서 적용하기가 어렵다. 

필자는 1991년에 개원하여 다양한 보철 치료를 경험하였다. 그중에서 가장 오랫동안 어렵게 진료한 임상과목이 완전틀니였다. 완전틀니 장착이 마무리된 환자가 수시로 진료실을 방문해서 틀니 사용에 대한 불편을 호소하면 대책이 없다. 

또한 틀니보철비용을 전액 환불한 씁쓸한 경험도 여러 번 했다. 건강보험 틀니는 환불 절차가 복잡하기 때문에 temporary denture, 즉 treatment denture 과정이 필요하다.

무치악 상태에서 틀니에 의존해서 식사를 하는 환자 입장을 이해해야 한다. 무치악 환자에게 제공된 완전틀니가 정확하게 제작되었다 하더라도 틀니에 대한 적응도는 환자마다 다르다.

빠른 시간에 쉽게 적응하는 경우도 있지만 몇 달이 지나도록 불편감을 호소하면서 진료실을 찾는 환자도 있다.

2) 틀니 제작을 기피하는 치과기공사들
수년 전부터 치과기공사들이 제작과정이 복잡하고 근무 환경이 열악한 틀니 제작 부서를 떠나고 있다. 틀니 제작을 담당하는 치과기공사들은 대부분 40대 이상이고 20~30대 젊은 치과기공사들은 찾아보기 어렵다. 경험이 많은 40대 이상 치과기공사들 역시 제작 현장을 떠나고 있는데, 치과기공사들 탓만 할 수도 없다.

치과계에 관행적으로 내려온 치과의사와 치과기공사 관계에서 전근대적 ‘갑을관계’가 더 열악한 틀니 제작 환경을 만들었다.

3) Treatment denture의 개념
Temporary denture는 진료실에서 보편적으로 사용된다. 하지만 이름 그대로 발치와가 회복되는 기간에 대충 사용하는 임시틀니이다. 생각을 바꿔서 정밀한 temporary denture, 즉 treatment denture를 만들면 어떨까?

Treatment denture는 대략 2~3달 정도 사용 기간을 거친다. 이 기간 동안 새로운 틀니에 적응할 수 있도록 돕는다. 환자가 틀니에 관해서 원하는 요구사항들을 파악한다. 

이 과정은 틀니에 대한 임상 경험이 적은 치과의사도 충분히 시간을 가지고 드러나는 문제들을 해결해 나갈 수 있다.

Treatment denture를 이용하여 편안하게 식사를 하는 시점이 완성틀니를 시작하는 단계이다. 완성 틀니 제작과정처럼 정확하게 만들어진 treatment denture는 교합평면 및 VD 조정 그리고 강한 유지력을 제공하는 border 형성 등이 갖춰지면 완성 틀니로 전환된다.

4) Duplicating denture
교합 상태와 레진 치아 배열에 대한 정보가 풍부한 treatment denture를 활용하면 wax rim 상에서 레진 치아를 배열하는 방법보다 쉽고 정확하게 wax denture를 제작할 수 있다.

Treatment denture가 모든 조건을 충족한다면 relining 개념을 활용하여 곧바로 완성 틀니로 만들 수 있다.

그동안 사용해 온 treatment denture를 기공소에 보내면 wax denture 또는 완성 틀니가 만들어지는 7일 정도 기간을 환자가 틀니 없이 지내야 한다.

이 문제를 해결하기 위해 필자는 treatment denture를 복제하는 방법을 선택하였다. 정교하지는 않지만 사용해 왔던 treatment denture를 복제한 틀니여서 틀니 내면조정만 거치면 환자의 식사가 가능하다. 환자와 치과기공사 그리고 치과의사 모두에게 편하고 유익한 방법이다.

5) Active functional impression
기존 방식은 개인 트레이를 만들고 이 트레이에서 stick type modeling compound를 이용하여 변연 형성을 하였다. 술자의 손으로 입술과 뺨을 당겨서 구강주위근육들과 저작근의 운동범위를 찾아 낸다. 이 방식은 술자의 경험과 임상 능력이 매우 중요한 성공 요인이다.

많은 시간을 수고해서 유지력이 탁월한 완성 틀니를 만들고 나면 마른오징어도 먹을 수 있을 만큼 유지력이 우수하다. 하지만 완성 틀니를 장착한 환자가 아파서 식사를 할 수 없다고 매일 진료실을 찾는 경우가 빈번히 발생한다.

Wax denture를 이용한 active functional impression 방법은 진료 경험이 적은 치과의사라도 쉽게 따라 할 수 있는 간단한 술식이다. 기능인상 후 곧바로 유지력 상태를 파악할 수 있다. 기능인상에서 느껴지는 유지력은 완성 틀니 유지력과 거의 동일하다.

Active functional impression 후에 유지력이 약하다면 fit checker를 이용하여 원인을 파악한다. 피드백(feedback)이 가능한 방법이다.

6) 피드백이 가능한 틀니 제작법
환자가 만족하는 완전틀니가 될 수 있을지는 경험 많은 치과의사도 정확하게 예측할 수 없다. 잘 만들어진 완전틀니도 유치악에 비해서 저작력이 20% 수준이다. 환자가 만족하는 완전틀니를 만들기 위해서는 술자와 치과기공사의 능력, 환자의 악골 상태, 환자의 협조도, 전신질환 등 수많은 변수가 존재한다.

Treatment denture에서는 환자가 원하면 전치부 레진 치아 배열을 변경할 수 있다. 교합고경을 높이거나 낮게 고칠 수 있다. 
완성 틀니에서 필수적인 유지력은 wax denture에서 실시한 기능 인상 후 확인할 수 있다. 인상부터 완성까지 모든 과정에서 점검하고 개선할 수 있는 피드백 방식으로 완전틀니를 만들 수 있다.

7) 협업(Collaboration)
치과 원내 기공실이 있는 경우는 극히 소수이다. 대부분 치과의사들은 외부에 있는 치과기공소에 틀니 제작을 의뢰한다.

치과의사는 모델만 보내고 나머지는 치과기공사에게 일임하는 틀니 제작과정이 관행적으로 행해졌다.

하지만 지금은 치과기공소가 대형화되고 분업화되면서 치과의사와 치과기공사가 비대면 체제로 변화되고 있다. 완성도 높은 틀니를 만들기 위해서는 치과의사와 틀니 제작 부서 치과기공사가 SNS를 이용해서 긴밀하게 소통하고 협업하는 과정이 필요하다.

치과의사는 정확한 인상과 올바른 교합관계를 채득한다. 이 모델은 받은 치과기공사는 교합기에 모델을 마운팅 하고 올바른 배열 이론을 따라 wax denture를 제작한다. Active functional impression을 거친 wax denture를 전달받은 치과기공사는 중합(curing)과 연마(polishing)를 한다. 이런 협업, 즉 collaboration 과정을 통해서 환자의 건강과 행복을 제공하는 틀니가 만들어진다.

글_김경헌 
• 現 예가치과 원장
• 『틀니임상, 감에서 과학으로! Active Functional Impression』 (2021년) 저자