[김영진박사] 치과방사선(36)
치과의료방사선 방어의 원리
1) 치과방사선 영상진단의 정당성
의료목적의 방사선사용은 환자에게 높은 방사선 피폭을 유발하지만 이는 환자에게 의도적이고 직접적으로 질병의 진단이라는 이익을 제공하므로 다른 항암치료와 같은 치료계획과 연관되는 피폭상황에서의 방사선방어와는 다른 접근법이 요구된다.
의료방사선 방어의 원리는 정당화(justification), 최적화(optimization), 방사선량의 제한(application of dose limits)으로 이루어져 있다. 정당화의 원리는 방사선은 이를 사용해 얻는 환자에 대한 진단 또는 치료목적의 이득이 방사선으로 인해 발생될 수 있는 잠재적인 위험보다 더 가치가 있을 때 사용되어야 함을 말한다,
현대의학에서 X-선을 이용한 영상의학검사는 필수적인 것으로 인식되고 있으며 그 사용량이 매년 증가하고 있다. 우리나라에서 이루어지는 X-선 검사 건수는 2015년 한 해 동안 약 2억 6500만 건에 이르는 것으로 조사되었다. 하지만 진단목적의 영상의학 검사 또한 방사선인 X-선을 이용하는 것으로 여타 방사선과 마찬가지로 피폭에 의한 위험성을 수반하고 있다. 1980년대 미국인이 일인당 받는 방사선 유효선량은 3.6mSv 로 나타났으나, 2006년에는 6.2mSv로 증가되었으며 이런 증가분의 대부분은 의료방사선에 의한 것으로 밝혀졌다.
이와 같은 의료피폭은 환자에게 주는 이득이 방사선에 의한 위해보다 많기 때문에 방사선량에 제한을 두고 있지는 않으나 의료피폭 저감화를 위한 방법으로 ICRP(International Commission on Radiological Protection)는 진단참고수준(DiagnosticReference Level, DRL)을 각 국가의 실정에 맞게 적용하도록 권고하고 있다. 이에 우리나라에서는 2006년부터 일반촬영을 비롯하여 유방촬영, 투시촬영, 중재시술, CT 및 치과촬영에 대한 진단참고수준을 확립하였다
2) 치과방사선 영상진단의 최적화
치과방사선 영상진단 최적화의 원칙은 ALARA(As low as reasonably achievable) 원리에 입각하여 합리적인 선량이 사용되어야 함을 말한다. 다시 말하면 피폭발생 가능성, 피폭자 수 및 개인선량 크기가 경제적, 사회적 인자를 고려하여 진단목적을 합리적으로 달성할 수 있는 한 낮게 유지해야 함을 의미한다. 일반인 혹은 작업종사자의 피폭허용량이 정해져 있는 반면에 정당화와 최적화를 이룬 의료방사선에 대해서는 방사선량의 제한을 두고 있지 않다. 따라서 정당화(Justification)의 원칙은
1) 환자가 피폭을 감수해야 하는 모든 치과의료 목적의 필수상황에서 위해(Harm) 보다 이득(Benefit)이 커야 하고,
2) 치과의사가 반드시 임상검사와 이전 방사선검사를 확인하고 추가 방사선검사의 여부를 결정해야 하며.
3) 위의 두 가지 사항이 이수된 상황에서 꼭 필요하다고 판단되는 경우에 한하여 방사선검사를 시행해야 한다는 것이다.
또한 방사선검사는 정당화된 검사를 최적화하여 실시하여야 한다. 여기서 최적화란 환자 개인 및 집단의 피폭선량을 방사선진단 목적에 지장을 주지 않으면서 최소한으로 하는 것을 말한다. 이에 입각해서 ICRP가 권고한 방사선 방어의 기본개념은 ALARA원칙(As Low As Reasonably Achievable)인데 이것이 바로 방사선의 사용에 있어서 사회경제적 요소를 감안하여 방사선에 의한 피폭수준을 합리적으로, 진단목적이 달성가능 한 한도 내에서 최대한 감소시키기 위한 전략, 즉 최적화 전략이다.
3) 진단참고수준(DRL; Diagnostic Reference Level)
진단참고수준(DRL)에 대한 개념은 1991년 국제방사선방어위원회 보고서–60 (ICRP 1990)에서 처음 소개되었으며, 이어서 1996년 국제방사선방어위원회 보고서–73과 ICRP publication No.73 (ICRP 1996) 및 2001년 보조지침(ICRP 2001)을 통해서 의료분야에서 그 사용이 권고되었다.
또한 세계보건기구 (WHO), 국제원자력기구(IAEA) 등 6개 국제기구에서는 공동으로 1996년 의료피폭 저감을 위한 진단 엑스선 검사 시 검사 부위별 환자가 받는 선량의 지침준위(Guidance Level)를 마련하여 국제기본안전기준 115에서 권고하였다(IAEA 1996).
2007년에는 국제방사선방어위원회의 새로운 권고에 따라 ICRP publication No. 103과 No. 105이 발행되어 진단방사선 분야의 의료영상을 목적으로 시행하는 방사선 검사에서 환자방어를 위한 최적화를 위해 각 국가의 실정에 맞게 진단참고수준을 적용하도록 권고하였다(ICRP 2007a, ICRP 2007b).
그 외에도 미국의학물리학자협회(American Association of Physicist in Medicine; AAPM) task group, 미국영상의학과의사협회(American College of Radiology; ACR) 등에서도 진단참고수준에 대한 지침을 제시하고 있다.
진단참고수준은 진단방사선 및 핵의학 분야의 검사 및 시술과정에서 일상적인 목적으로 사용되는 환자 피폭선량이 비정상적으로 높은 지를 확인하기 위한 참고자료로 사용되어 온 지표이다.
진단참고수준이 수립되어야 하는 첫 번째 이유는 같은 검사라도 시행하는 병원 및 국가마다 크게 다르다는 점에 있다. 만약 어떠한 시술이나 검사로 인해 환자가 받는 선량이 지속적으로 진단참고 수준보다 높다면 다각적인 검토를 통해서 최적화가 제대로 되어있는지를 확인해야 한다. 이런 의미에서 진단참고수준은 방사선방어에 있어서 최적화의 도구로 이용될 수 있으며, 동시에 최적화 과정의 기본이 되는 전문적인 판단에 대한 보조적인 도구이다.
유럽에서는 유럽위원회(European Commissions; EC)를 주축으로 영상검사를 시행하는 데 있어서 기준을 마련할 것과, 의료적 목적의 방사선 통제를 위한 진단참고수준에 대한 내용을 담은 지침을 1997년에 제정하였다 (EC 1997).
유럽의 경우에는 미국보다는 좀 더 다양한 규제적인 의미를 내포하고 있는데 이 지침서에서 진단참고수준은 표준치수 환자의 특정한 검사에 관한 것으로 정의되어 있고 이 값은 정상적으로 수행되는 표준검사에서 넘지 않을 것으로 기대되는 수치라고 정하였다.
또한 진단적인 목적의 방사선검사나 핵의학 검사에서만 진단참고수준을 적용하는 것을 허용하고 있지만 방사선 치료에 대해서는 개개의 환자에 적용할 것을 제안하고 있지는 않다.
그러나 방사선량이 지속적으로 진단참고수준보다 높다면 지역적인 검토가 필요하다고 권고하고 있다.
글_ 김영진 박사
전 건강보험심사평가원 상근 심사위원
대한치의학회 고문 역임
제 23회 ‘치과의료문화상’ 수상
제 30회 보건의 날 ‘대한민국국민포장’ 수훈