[치과건강보험] 건강보험 환자의 본인부담금 수납

연령이 다른 가족 환자가 검진을 받았는데, 두 환자의 비용이 각각 달라 컴플레인을 받은 적이 있었다. 이처럼 본인환자부담금에 대해 정확히 이해하는 것이 필요하다.

총 진료비(요양급여비용총액)는 환자 본인부담금과 보험청구액(공단부담금)으로 나눠진다. 환자 본인부담금은 건강보험 가입자 또는 의료급여 대상자인지에 따라 달라진다.

건강보험 가입자의 본인부담금은 요양기관의 종별, 연령에 따라 부담률이 다르다 (표1)
본인부담금은 국민건강보험법 제44조(법률 제19420호, 2023.5.19., 일부개정)[시행 2023.11.20.]과 국민건강보험법 시 행령 제19조(대통령령 제33844호, 2023.11.7., 일부개정)[시행 2024.1.1.]에 관련 근거를 두고 있다.

예를 들면, 건강보험 가입자인 40대 아들과 70대 노부부가 치과에서 검진을 받았다고 가정했을때 40대 아들의 본인부담률은 총진료비의 30%이고, 70대 노부부의 경우 총 진료비에 따라 본인부담률이 달라진다.
 

다른 예로 만 5세 동생과 만 8세형이 함께 검진했을 때 본인부담률이 다르기 때문에 진료비 수납 과정에서 혼선이 있을 수 있어 주의가 필요하다. 치과에서 검진만 시행한 경우 만 6세 이상 어린이의 본인부담 률은 총 진료비의 30%이고 만 6세 미만 어린이의 본인부담률은 총 진료비의 21%이다.

2017년 1월 1일 자로 임신부가 외래 진료 시 본인부담률이 20% 인하되었다. 산모수첩 혹은 요양기관 정보마당에서 임신 여부를 확인해 본인부담금을 추가로 수납하는 일이 없도록 해야 한다.
 

참고로, 임신부 바우처 사용시 카드승인은 할부기간을 38개월로 설정하도록 한다.
 

본인부담금은 의료법 제27조 제3항에 의거하여 면제하거나 할인하는 행위 등을 법적으로 금지하고 있다. 본인부담금 면제 시 3년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있으니 본인 부담금 할인 또는 면제로 피해를 보는 일이 없도록 주의해야 한다.

글_조아라 (인파워 병원컨설팅그룹) 학술부장
현) 인파워 병원컨설팅 그룹 보험시스템 컨설턴트
현) 어울림 치과 총괄실장