[덴탈뉴스치과건강보험] 근관치료시 항생제 처방을 추천하는 상병명

근관치료시 발수 버튼을 누르는 동시에 프로그램에 세팅되어있는 상병명을 일률적(K04.00 가역적 치수염, K04.01 비가역적 치수염)으로 적용하는 경우가 많다. 

이번 칼럼은 근관치료의 일률적 상병명을 적용하여 청구하는 것이 아닌, 상황에 맞게 청구하고, 상병명 오류로 처방전이 심사조정 되었을 때에 대해 알아보고자 한다. 

치수염 초기 단계에 근관치료를 진행했을 때는 프로그램에서 추천해 주는 상병명을 적용해도 무방하나 항생제 처방이 필요한 경우 위 K04.00, K04.01 상병명은 지양해야 한다. 

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1]에 들어가 있는 『3. 약제의 지급의 가. 처방ㆍ조제 하위에 나열된 (5) 항생제ㆍ스테로이드제제 등 오남용의 폐해가 우려되는 의약품은 환자의 병력ㆍ투약력 등을 고려하여 신중하게 처방ㆍ투여되어야 한다. 』에서 확인 할 수 있듯이 항생제 처방은 국가에서도 필요한 환자에게 처방이 나가도록 꼼꼼히 확인하는 항목이다.

근관치료 시 항생제 처방이 필요한 경우 추천하는 상병명은 아래의 [(표 1) 항생제 처방 시 추천하는 상병명]을 참고하면 된다. 
 

위 표에서 확인 할 수 있듯 근관치료 중 항생제 처방을 해야 하는 경우 근단주위의 염증과 낭 관련 상병명을 추천한다. 만약 지금까지 일률적으로 프로그램이 추천하는 상병명을 적용하고 있다면, 이번 기회를 통해 우리 병원의 근관치료 상병명을 다시 한번 점검해 보길 권한다. 

심사 결과 통보서에서 약처방 오류로 인한 조정 코드 C, S가 있다. 그 세부적인 내용은 [(표 2) 요양급여 비용 심사조정내역 코드]로 확인할 수 있다. 
 

상병명 적용 착오로 원외 처방이 심사조정 되었다면 상황에 따라 재심사조정청구를 할 수도 있다. 무엇보다 중요한 것은 원 청구에서 제대로 된 상병명을 적용하는 것이다. 

글_ 임요한 치과건강보험전담강사
현) 인파워병원컨설팅그룹 강사
현) 신일병원 기획
현) 서울수치과 경영 고문
현) 원광보건대학교 겸임교수
경희대학교 경영대학원 의료경영 MBA 석사
치과보험청구사 1급