구강노쇠진단법 건강보험 수가에 편입돼야

[덴탈뉴스=김선영 기자] 현재 국내 전체 인구의 20%가 65세 이상의 노인인 초고령사회로 진입했다. 고령화는 필연적으로 사회 경제적 구조변화를 야기시킬 수밖에 없다. 따라서 의존적 노인으로 진행하게 하는 노쇠의 위험 인자를 예측하고 이를 조기발견하고 구강노쇠를 적절하게 진단하고 관리하는 것은 매우 중요하다.

초고령 사회진입과 노인 인구의 증가는 사회구조 및 의료수요의 변화를 동반하며 이 과정에서 단순한 노화 (aging)와는 별개의 노쇠 (frailty)의 개념이 중요해지고 있다. 노인의 구강건강및 기능의 관리 중요성은 오래 전부터 강조되어 왔으나 구강노쇠라는 개념은 2016년 이후 본격적으로 등장했으므로 이에 관한 임상적 근거는 아직 부족하다. 

#노인인구 증가는  사회전체의 문제 
노쇠란 노화로 인한 면역학, 생리학적 기능 변화와 더불어 나타나는 전반적인 신체적 기능 저하로 인하여 신체적 항상성을 유지할 수 있는 생리적인 예비능이 감소되어 외부적인 스트레스에 적절히 대응하지 못하고 그 결과각종 질병에 대한 이환율이 증가하며 장애나 낙상, 장기요양 및 사망률의 증가라는 부정적 건강결과의 발생 위험이 높아지는 상태를 말한다.

의존적 고령인구의 증가는 막대한 사회 의료적 부담 비용의 증가를 의미하며 65세 이상의 노인환자에 소요되는 의료비의 비중은 최근 전체 의료비의 40%를 상회하고 있어 노인 인구의 증가문제는 이미 사회 전체의 문제라고 해도 과언이 아니다.

#노인구강관리 중요
따라서 노쇠의 위험 인자를 예측하고 이를 조기에 발견하고 적절한 중재를 통해 노쇠의 속도를 조절하고자 하는 작업은 초고령사회에서 큰 의미를 가진다. 그 중에서도 노인의 구강관리는 그 무엇보다 중요하다. 

구강은 음식 섭취및 소화의 첫번째 단계이며 올바른 구강관리및 정기적 치과 치료는 바람직한 영양섭취와 전신적 염증반응 조절, 심리적 자기만족, 인지기능, 삶의 질과 깊이 연관되어 있다. 따라서 노쇠를 예방하고 의존적 노인으로의 진행을 차단하기 위해서 반드시 고려해야 하는 것이 구강건강이다. 

노인의 구강건강 및 구강기능을 총체적으로 평가할 때 등장하는 것이 ‘구강노쇠’라는 개념이 다. 구강노쇠란 단순히 노인의 구강건강 상태와 구강기능이 노화로 인해 저하된 상태만을 의미하는 것이 아니다.  구강기능및 구강건강의 저하로 인하여 장기요양, 의존, 허약 등 부정적 건강 결과의 발생 위험성이 높아지는 상태를 통칭한다. 

# 구강노쇠는 위험인자중 하나 
구강노쇠는 저영양상태 (malnutrition)가 전노쇠 (pre-frail)에서 노쇠(frail)상태로 진행하게 하는 위험인자 중 하나다. 구강노쇠 (Oral frailty)및 구강기능저하증 (Oral hypofunction)의 개념 및 진단 기준은 일본에서 처음 고안되었다. 일본노년치과학회에서는 2018년 구강기능저하증 진단 기준을  발표했다.  △저작능력,   △교합력,  △ 삼킴기능, △구강건조, △. 구순운동능력, △구강위생, △설압 7가지 항목 중 3가지 이상에 해당하면 구강기능저하증으로 진단한다. (표 1)
 

2010년대 말부터 초고령사회에 진입한 일본은 2010년대 말부터 ‘구강노쇠’,’구강기능저하’라는 용어를 사용하고 2018년부터 상병명으로 도입하고 진단 및 중재와 관련한 부분을 급여 체계 내로 편입시켜왔다.  

#구강노쇠 체계적 관리 필요
전세계적으로도 빠르게 진행하고 있는 고령화 추세 속에서 노쇠의 예방및 의존적 노인으로의 진행속도를 늦추는 작업은 매우 중요한 문제다. 이를 위해 국내에도 구강노쇠를 체계적으로 진단하고 관리하는 것이 필요하다. 이를 위해 적절한 수가 체계가 확립하여 구강노쇠의 진단법이 요양급여 체계 내로 들어갈 수 있는 방안을 찾아야 한다. 그 첫번째 단계로 신의료기술평가를 받는 것이 일반적이다. 또한, 사회적, 국가적으로 해결해야 할 시급한 사항에 관해서는 국가 주도의 시범사업을 통하여 급여 등재가 가능하기도 하며 최근에 이루어지고 있는 국가 주도 보건의료 관련 시범 사업으로는 일차의료 방문진료 시범사업을 들 수 있다. 

먼저 신의료기술 신청을 위해서는 우선 구강노쇠 진단 장비들의 의료기기 등록이 이루어져야 하며 관련 상병명 등록과 함께 국내 노인을 대상으로 한 임상데이터 확보가 선행되어야 한다.  그 이후 급여 등재를 위해서는 상대가치평가과정을 또 거쳐야 하는데 그 과정에서 합리적인 수가를 확보하지 못할 가능성도 있다.

신의료기술 등재를 위해서는 식약처에서 허가 받은 의료기기를 활용한 의료 행위가 기존 건강보험에 등재된 의료행위와 유사한가의 여부를 심평원으로부터 확인받아야 하고  구강노쇠진단법이라는 별도의 건강보험 수가 항목 신설을 위해서는 기존 기술과의 차별성을 확인받아야 한다. 신의료기술평가를 신청하는 가장 일반적인 방법은 식약처의 의료기기 인증 이후 신의료기술평가 신청을 진행하는 것이다. 

#구강노쇠진단평가는 신의료기술로 신청
의료기기 허가 후에는 일반 신의료기술평가 방법을 선택할 수도 있고 신의료기술평가-보험 등재 동시 진행 방법도 고려해볼 만하다. 의료기기 허가를 먼저 받은 후 진행할 경우의 장점은 구강노쇠 진단 항목 별로 신의료기술 신청을 받는 것이 아니라 구강노쇠 진단 평가라는 제목으로 각각의 항목들을 한꺼번에 신청할 수 있기 때문에 ‘기존기술’과의 차별성을 강조할 수 있다는 장점이 있으며 소요 시간을 단축시킬 수 있다. 또한 우리나라는 현재 노인 관련 연구 및 사업에 투자해야 한다는 사회적 컨센서스를 이루고 있으므로 신의료기술평가-보험 등재 동시 진행의 방법도 고려할 수 있다. 

신의료기술평가 시 가장 중요한 두 축은 전 국민에게 보편적으로 적용할 만한 임상적 근거를 확보하고 있는가의 여부와 ‘기존 기술’과의 차별성이 있는가이다. 특히 국내 기준에 근거한 구강노쇠 진단 기준은 제시된 지 얼마되지 않기 때문에 이에 관한 국내의 임상 근거가 매우 부족하다. 이를 극복할 수 있는 방법은 관련 근거를 제출할 때 기존 발표된 연구 결과를 활용하여 구강노쇠의 각 항목 별로 전신 노쇠와의 관련성을 강조하는 방법이 있다. 

신의료기술평가 시 기존 기술과의 차별성을 인정받지 못하면 구강노쇠 자체를 타깃으로 하는 보험 수가 산정을 진행할 수 없다. 이를 위하여 기존 의과 및 치과 행위 중 구강노쇠 진단 기준 각각과 겹치는 부분이 있는가를 고찰할 필요가 있다. 각 항목별로는 다음과 같은 기존 기술들과의 차별점을 생각해볼 수 있다. 

현재 저작 기능 자체나 교합력을 평가하는 방법은 급여 항목으로 등재가 되어 있지 않으며 유사 항목으로는 동기능적 교합 검사 (EDI 코드 EX933)를 들 수 있다. 이는 T scan 등의 장비를 사용하여 조기 접촉점, 교합 간섭을 검사하는 항목으로 저작 효율을 측정하거나 교합압을 측정하는 것과는 차이가 있다. 

#구강노쇠진단법이라는 큰 카테고리로 신청해야 
구강건조증 및 쇼그렌 증후군 (Sjogren Syndrome)을 진단하기 위해 가장 많이 사용하는 방법 중 하나는 타액분비율을 측정하는 것이다. 이는 비급여 항목으로 등재되어 있고 (EDI 코드 EZ919) 동 EDI 코드로 타액 pH 검사, 타액 점조도 검사, 타액 완충능검사도 청구할 수 있다. 이러한 기존 기술과의 차별성을 부각하기 위해서는 기존 기술이 spitting method를 통해 타액을 구강 밖으로 뱉는 과정을 동반해야 하지만 Mucus®를 이용할 경우 구강점막의 수분 함유량을 측정할 수 있다는 것을 강조할 필요가 있다.

더욱이 구순 협응력이 떨어져 있는 노인을 대상으로 시행하는 검사의 경우 타액을 구강밖으로 뱉는 행위는 시행하기 어려우므로 이 점을 강조할 필요도 있다. 삼킴장애와 관련한 항목으로는 연하장애 임상평가 (EDI 코드 52052), 연하장애평가 (X-ray 포함) (EDI 코드 E7011)가 급여항목으로 등재되어 있으며 이는 재활의학과와 신경과에서 이미 많이 사용되고 있는 코드이고 진단법뿐 아니라 전기자극, 재활 치료 항목 역시 급여항목으로 등재되어 있다. 따라서 삼킴 장애라는 개별 항목에 집중하기보다는 구강노쇠 진단법이라는 큰 카테고리 안에서 신청해야 한다.

구강청결상태 평가도 마찬가지다. 치태조절교육 (EDI 코드 AZ007)이라는 항목이 비급여 항목으로 이미 등재되어 있다. JSG 진단 기준이나 국내 진단 기준을 적용하면 진단법의 차이가 있다고 강조할 수는 있으나 최종적인 목적 자체가 구강내 위생 상태를 평가하는데 있으므로 차별성에 문제가 있다는 평가를 받을 수 있다. 또한 치태조절교육은 진단보다는 중재에 더 중점을 둔 행위이므로 구강노쇠 진단 검사와는 차별을 가진다. 

구강위생 자체를 평가및 진단하는 행위는 아직 EDI 코드 상 등재된 항목이 없으며 구강 검진 및 기본 진찰료 항목에 포함되는 것으로 평가받을 여지도 있다. 따라서 삼킴 장애와 같이 개별 항목으로 신청하기보다는 구강노쇠진단법이라는 큰 카테고리 안에서 신청해야 한다. 

＃구강노쇠는 국가주도 시범사업으로 
두 번째 방법으로는 국가 주도 시범사업을 개시하기 위해서는 관련 사업 주제가 국가적 사회적 관리가 필요하다는 사회적, 전문가적 컨센서스가 확립되어 있어야 한다.

국가주도시범사업의 경우 제도적, 사회적 필요성에 의해 사업을 기획하고 개시하는 경우가 많다. 따라서 구강노쇠 관련 시범사업을 개시하기 위해서는 치과계 뿐 아니라 구강노쇠의 진단및 중재의 필요성에 대한 대국민적 컨센서스를 먼저 확립하는 작업이 필요하다. 구강노쇠 단독으로 사업을 개시하기 어렵다면 기존의 노인 관련 사업과 연계하여 추진하는 것도 좋은 방법이다. 

만일 시범 사업을 기획한다면 구강노쇠의 경우 타깃이 노인 환자들인만큼  단순하게 복지부 구강정책과와만 소통할 것이 아니라 노인정책과, 장애인 정책과와의 긴밀한 소통도 필요하다. 

결국 시범사업은 재원을 확보할 수 있는가가 관건이며 이를 위해서는 정부 각개 부처를 설득하는 작업이 필요하므로 다각도의 소통 창구를 열어두고 여러 경로를 통해 정부관계자들을 설득하는 작업이 필요하다고 보고서는 밝히고 있다. 

한편, 이번 연구에 주도적으로 참여한 대한노년치의학회는 이번에 발표된 정책과제 연구가 구강노쇠와 관련된 진단과 관리법에 대한 사회적 관심을 일으키고 법적인 제도화를 만들어 가는데 좋은 마중물이 될 것으로 기대했다.

자료: 구강노쇠의 상병명 등재와 구강노쇠 진단 및 관리법의 신의료기술 등재 방안(강정현 고홍섭〮 김남희 김세명 김지훈 소종섭 이지나 정회인 최성호 대한노년치의학회, 치과의료정책연구원.2025)