[임상] 치과에서의 진정요법

진정요법을 위해 투여하는 약을 세 종류로 나누어 볼 수 있다.

첫째는, 두

려움을 줄여주는 약(sedative/anxiolytic)이다. 오랫동안 barbiturate 계열의 약

물이 사용되어 왔지만 호흡억제의 부작용으로 인해 사용빈도가 줄었다.

현재는 benzodiazepine계열의 midazolam이 주로 추

천되고 있다(그림 1). 그리고 이 약은 치과 외래에서의 진정요법에 중추적인 역할을 하는 중요한 약물이라고 할 수 있다.

미다졸람이 매력적인 이유는 몇 가지가 있다. 먼저는 benzodiazepine 계열 내의 다른 약물(diazepam, lorazepam, chlordiazepoxide)과 달리 수용성(water soluble)이라서 주사부위와 혈관에 자극성이 없는 편

이다. 약의 효과가 투여 후 신속하게 나타나며 작용시간(duration of action)은 45분 정도이고, 반감기가 짧고 대사물이 신속하게 배출되므로 치과 외래에서 사용하기에 적절하다.

미다졸람은 전향성 기억상실(anterograde amnesia)을 유발하여 치료 중에 있었던 유쾌하지 않는 기억들을 잊어버릴 수 있도록 해준다. 실제로 필자는 치료 중

에 울며 통증을 호소했던 환자가 치료 후에는 ‘언제 그런 일이 있었느냐’는 반응을 보이는 경우를 자주 경험하고 있다.

또 미다졸람은 다른 약물에 비해 심장과 호흡에 영향을 덜 주기 때문에 상대적으로 매우 안전하고 이상적인 약물로 간주되고 있다. 뿐만 아니라, 미다졸람은 필요한 경우 flumazenil이라는 antagonist를 사용할 수 있는 장점도 있다(그림 2).

Propofol은 메디칼 영역에서 전신마취를 유도할 때 광범위하게 쓰이는 약물이다(그림 3). 작용이 매우 신속이 일어나면서 회복도 빠르다. 하지만 근본적으로 수면제 효과를 내므로 약 투여 후 환자는 잠에 빠지고 호흡억제도 상당하다는 것을 감안하다면, 과연 이 약물이 치과 외래에서 치료용으로 사용되기에 적절한가에 대해서는 매우 회의적이다.

환자가 자고 있어도 치료가 가능한 경우가 대부분인 피부과/성형외과와 치과외래는 다른 여건이라는 것이다. 프로포폴은 투여 후 환자가 회복될 때까지 곁을 지키며 모니터링하는 세밀한 관찰과 주의가 요구된다.

둘째로, 진통제(analgesics)이다. 진통효과를 기대할 수 있는 많은 약물이 있지만, 치과외래에서 제일 중요한 진통제는 국소마취제(lidocaine)입니다. 이는 아무리 강조해도 지나치지 않다. 국소마취를 위한 해부학적 지식과 약리를 이해하면서 섬세한 접근을 통한 충분하고 확실한 마취는 진정요법의 성패를 좌우하기도 한다. 리도카인 이외의 다른 진통제는 보조적인 것이라고 이해하면 된다.

Fentanyl은 진정요법에 적절한 특성을 가지고 있는 진통제이다. 작용시간이 빠르고 효과는 단기간 유지되는 편이다. 하지만 마약성 진통제가 대부분 그렇듯이 호흡억제를 유발한다. 상당히 좋은 약물적 특성을 가지고 있는데도 불구하고 치과외래에서 사용이 꺼려지는 현실적인 이유는 행정적인 문제 때문이다. 한국에서는 마약류에 대한 규제가 상당한 편이다. 이런 측면도 충분이 고려되어야 한다.

마약류 이외에 사용될 수 있는 진통제는 NSAID계열의 Ketorolac 또는 Tramadol입니다. 특히 외과적인 치료를 위해 진정요법이 시술되는 경우, 이런 진통제는 수술 중 그리고 수술 후의 통증을 조절하기 위해 필요합니다.

세번째로, 부가적으로 사용되는 약물들이다. 투여하는 약물의 부작용을 줄이기 위해서 또는 증례에 따라 특정한 약효를 기대하면서 다른 약물을 투여하기도 한다. 예를 들어, 구토감(gag reflex)이 심해 치과치료를 받기 힘든 문제로 인해 진정요법을 원하는 환자들에게는 추가적으로 항구토제(ex, Ondansetron)를 투여할 수 있다(그림 4).

필자는 진통조절을 위해 수술 환자의 경우 Tramadol을 쓰고 있는데, 약 투여 후 메스꺼움의 불편감을 호소하는 환자가 자주 있습니다. 이를 어느 정도 예방하고 수술 후 염증을 줄여주기 위해 스테로이드를 투여하기도 한다.
현재 필자가 수술 케이스의 경우 사용하고 있는 약물은 Midazolam/Tramadol/Dexamethasone의 조합이다(그림 5)