난치성 골질환 치료에 관한 최신지견 (2-2)

골수염 치료의 최신지견

2018-06-18     권경환 교수

Nuclear Scan(핵의학 골검사) : 핵의학 골사진에 사용되는 핵형광조영제로 주로 테크네튬(technetium) 99m를 사용하는데 이 Technetium 99는 뼈의 회전율인 높은 리모델링이 활발한 구강에서 침착이 증가하게 된다. 다른 조영제는 인듐 111 및 갈륨 67 등이 있다.

Single Photon Emission Computed Tomography(SPECT)를 이용한 골밀도 검사는 높은 감도 (84 %)로 인해 초기 치료 단계에서 우수하다고 보고되고 있다.

추적 관찰 기간 동안 FDG-PET (Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography)가 더 적합하다. 골아세포 활동으로 인해 99m Tc-MDP의 섭취가 증가하여 몇 주 동안 잘못된 양성 핵형광조영 수치가 나타나기도 한다.

또는 Krakowiak et al. 은 복구 또는 성공적인 수술 후 몇 달 동안, 뼈 개조의 표시로. 갈륨이 염증성 변화에 민감하기 때문에 핵형광조연제인 99m 테크네튬과 gallium이 결합될 때 98% 감도를 보고 있다고 한다.

이 조합은 감염이 시작된 후 3일 이내에 변화를 나타낼 수 있다.

Obel et al.은 기능적 정보와 해부학적 정보가 융합되면서 X선 노출이 감소되고 영상이 개선됨에 따라 기존 CT 스캔의 대안으로 SPECT·저용량 CT가 권장되고 있다(Figure 2-4).

Technetium99의 경우 WBC 염증세포의 표면에 선택적으로 침착하는 특징을 보이고 있다.

▲ F igure 2-4. 하악골의 핵형광조영제가 침착하여 발생하는 hot spot이 보이고 있다.

Immunologic workup(혈액면역학적 검사) : 급성기 OM에서 백혈구 수치(WBC count)가 15,000이상 증가하는 경우의 1/3의 환자에서 나타나고 있고 적혈구침강속도(Erythrocyte sedimentation rate, ESR), C-reative protetin(CRP)가 증가하는 것으로 알려져 있다.

혈액학적 병리실험실 검사 결과를 보면 하악 만성골수염 환자에서는 질환의 진행에 따라 CRP와 면역글로블린 IgA, IgM, IgG간의 연관성이 부족하다고 보고되어 있다.

반면 IgG는 민간도 46%, 특이도 75%로 강력한 연관성을 나타내고 있지만 다른 면역글로블린과 CRP나 ESR과의 연관성으로 상당히 부족한 것으로 나타나고 있다.

최근 혈액학적인 검사 방법으로 Procalcitonin과 Vitamin D2·D3의 함량을 통해서 현재 골수의 상태와 골수염의 진행상태를 파악할 수 있는 것으로 알려져 최근 이 분야에 연구가 진행되고 있다.

Procalcitonin은 세균성 골수 감염에 특이성을 가지고 있으나 CRP의 경우에는 바이러스성 감염과 세균성 감염을 구분하기 어려우며 전신 바이러스성 독감이나 유행성 바이러스 감염으로 인한 급성 증상을 보이기도 한다.

 

골수염과 감별진단

세균감염성 골수염의 경우 : Paget’s disease, hypercementosis, fibrous dysplasia, early stage malignant bone tumors. 방사선학적 감별진단을 요하는 질환으로는 osteogenic sarcoma and fibrous dysplasia 등이 있다.

비 화농성 골수염의 경우 : PCO(Primary Chronic Osteomyelitis)은 osteosarcoma, chondrosar coma, Ewing’s sarcoma, non-Hodgkin’s lymphoma, metastatic disease, histiocytosis X, leukaemia and neuroblastomas와 같은 악성 골수종양과 감별진단이 필요하고 양성종양으로는 fibrous dysplasia, ossifying and non-ossifying fibroma, juvenile parotitis, chronic sialadenitis, Paget’s disease, cementoma and nonspecific chronic lymphadenitis 등이 있다.

 

(4) Histologic analysis(조직학적 분석)

Marx et al. 등은 하악의 화농성 OM은 골용해성 골구(osteolytic lacunae), 골아세포성 변이 (osteoblastic rimming)의 부재 및 빈 Haversian canal로 입증되는 뼈의 괴사를 보여준다고 보고 하였다.

골수 공간의 염증 세포 수가 다양하게 나타난다. 이 세포들은 호중구, 혈장 세포, 조직 세포 및 림프구가 혼합되어 있다.

활성 파골 세포는 96%의 표본에서 나타나고 Haversian 및 Volkmann 운하에서 혈관이 부족함에도 불구하고 골수 공간에는 모세 혈관 및 세동맥이 관찰된다.

이 골수 공간에서 표본의 91%가 충혈이나 혈전증을 보인다. 놀랍게도, 미생물은 표본의 33%에서만 파악된다는 것이다. 미생물은 탈회 처리의 결과일 수 있는 뼈 내에서 파악하기 어렵다.

표면에서 반응성 생존 가증한 뼈가 표본의 74%에서 발견된다. 반응성 뼈와 생존 가능한 골막의 존재는 골수 공간에서 질병 기전이 시작되고 골막의 겹침을 자극함을 시사한다.

OM 검체에서 조직 병리학적 증거는 미생물에서 방출되는 독소에 의한 염증 반응을 나타내며 혈관 혈전증을 유발하여 혐기성 환경을 조성하게 된다. 세균배양 시에 혐기성 세균이 주를 이루지면 호기성 세균의 침범으로 유발된다라는 사실이 중요하다.

임상에서 골수염의 진단 시에 일반적으로 순서적으로 이루어지는 환자의 약물복용여부 및 환자의 전신상태, 증상의 유무 등을 파악하는 병력검사, 방사선영상 검사인 panorama, periapical x-ray, cone beam CT, 조영제를 주입한 CT, 핵형광조영 bone scan, MRI, 혈액학적인 검사인 ESR, CRP, WBC, IgG, Procalcitonin 등 영상방사선적인 검사와 혈액학적 검사, 조직검사, 세균배양검사 등이 전반적으로 통합되었을 때 정확인 진단이 이루어질 수 있다.

▲ Figure 2-5(1). #36 발치후에 지속적으로 동통과 농양이 배출되는 상태에서 #33,34,35 치아의 연쇄적인 동요도를 보이는 환자였다. #36 후방에서 #31전방까지 papilla incision을 통해서 골막을 거상했을 때 mental foramen주변에서 pus discharge가 관찰되었으며 #35, 34발거시에도 치근단 내부에서 pus discharge가 유출되는 양상을 보이고 있다.
▲ Figure 2-5(2). 발치와를 통하여 골수에 접근하였을 때 노랑색의 fat marrow와 함께 농양이 유출되는 모습을 관찰할 수 있다. 발치와의 septal bone을 bur를 이용하여 제거하고 난 다음 골수 내부로 접근하여 골수 염증조직을 제거하였다.
▲ Figure 2-5(3). 골수내부에 염증성 증상을 surgical curetter로 제거하는 모습과 함께 골수 내부의 염증성 증상이 inferior alveolar canal을 지나 하방에까지 퍼져 있는 모습을 관찰할 수 있었다. 특히 mental foramen을 중심으로 후방으로는 inferior alveolar canal의 상방에 전방으로 하방으로 염증이 퍼져나가는 것을 관찰할 수 있었다.
▲ Figure 2-5(4). 골수내부의 염증을 제거하고 혈류 공급을 증가시키기 위해 설측 피질골과 협측 피질골의 천공을 시행하였고 골수 내부에는 rhBMP-2LFA(Lidocaine-Fibrinogen-Aprotinin) collagen으로 채워넣은 후 rhBMP-2과 LFA 액체를 섞은 용액을 collagen membrane sheet에 묻혀서 외측에 덮어주고 continuous locking suture를 시행하였다.

4) 골수염의 치료법

골수염은 부골과 괴사성 골수 등이 지속적인 염증원으로 작용하고 있으며 반응성 골염 형태를 보이고 신생골조직과 같은 피질골의 침착이 이루어져서 항생제의 침투가 어렵도록 하고 있다.

이러한 골수염의 증상을 제거하기 위해서 전통적인 기존의 수술방법은 손상된 조직의 절제술, 골이식술을 포함 또는 포함하지 않는 박피술, 절제술이 반복적으로 시행되고 있다.

또한 관련된 치아의 발거를 보존하였을 때 감염원으로 다시 작용할 가능성이 높기 때문에 발치와 함께 partial mandiblectomy나 maxillectomy등을 시행하는 경우도 있다.

이러한 절제술로 인한 연속성을 잃은 부위에서는 단계적인 재건이 수행되어져야 하는 수술법을 채택을 해 왔다.

그러나 최근에는 골수은 골수 자체의 염증과 괴사질환으로 판단하고 있으며 이러한 골수의 재생을 위한 조직공학적인 단백질이 콜라겐에 대한 연구가 진행되어 왔다.

혈관성 골수염의 원인은 혈관내부의 폐쇄나 축소로 인하여 염증세포나 염증 질환의 제거의 어려움으로 발생한다고 언급하고 있다. 하악에서 피질골 박리와 골수조직의 제거는 가장 널리 선호되는 수술 방법인 것으로 보인다.

그러나, Non-suppurative 형태의 OM(PCO, DSO, CRMO)은 외과적 처치에 대한 반응이 좋지 않다고 보고되고 있으나 그 자체 내에서의 혈관의 재형성으로 인한 재생이 이루어질 경우에는 회복이 가능하다는 주장도 혼재하고 있다.

▲ Figure 2-6. rhBMP-2 LFA collagen과 saucerization, 피질골 천공을 통해서 치료한 #34-#37부위의 7개월뒤의 골형성 상태를 확인할 수 있다.

다음 호에 계속 ▶

 

목차
1. 약물성 골괴사증의 최신지견
2. 골수염 치료의 최신지견
3. 골수와 관련된 질환에 대한 치료개념의 변화
4. 난치성 골질환과 관련된 진단
5. 골이식의 최신개념
6. 치과임플란트와 골이식술
7. 상악동거상술과 임플란트 식립
8. Immediate postextraction implantation

 

권경환 교수 (원광대학교 치과대학 구강악안면외과)
-원광대학교 치과대학 졸업
-원광대학교 치과대학 부속병원 구강악안면외과 수련
-전남대학교 치의학대학원 구강악안면 외과학교실 박사학위 취득
-Texas Baylor 치대 구강악안면외과 교환교수(rhBMP-2 연구)
-16대 원광대학교 치과대학 부속치과병원장
-원광대학교 치과대학 구강악안면외과학교실 주임교수
-보건복지부 장애등급판정위원(치과대표)
-한국의료분쟁조정중재원 치과분야 중재위원
-대한악안면성형재건외과학회 보험이사
-대한구강악안면외과학회 홍보이사