II. Facebow Transfer가  필요한 증례

1. Treatment Plan과 인상채득 

1) 초진
환자는 80세 할머니로 10년 전에 만들었던 틀니를 지금까지 사용하고 있다. 너무 헐거워서 틀니를 새로 하려고 치과에 내원하였다.
기존 틀니를 treatment denture로 개선하기 어렵다. 완성 틀니 제작을 바로 시작하기로 하였다.

2) 구강 내 검사
(1) 상악
상악 치조제는 무치악 상태가 오래되어 협측 치조골흡수가 많이 진행되었지만 형태는 양호하다.

(2) 하악
하악 치조제 상부는 수평적 치조골흡수가 많이 진행되어 거의 수평 상태이다.
하악에 남아 있는 치조제 상태가 너무 열악하고, 하악 틀니 유지력에 도움을 주는 설하주름이 없다. 
인상면에 중요한 지지 기반인 부착치은 면적이 부족하다.
후악설골근와를 손가락으로 촉지했을 때 설측으로 확장시킬 수 있는 공간이 부족하다. Retromolar pad 형태가 왜소하다.
다행스러운 것은 환자의 협조도가 좋다. 하지만 어려운 틀니 제작과정이 예상된다.

이 틀니 프로젝트를 위한 핵심 포인트는 무엇일까요?
첫 번째, facebow transfer
잘못된 틀니를 오랫동안 사용해서 상악 hamular notch 부위가 아래쪽으로 처진 상태입니다. 이 경우에는 Shilla system 사용이 어렵습니다. 자주 사용하지 않아서 서랍장에서 먼지를 뒤집어쓰고 있는 페이스 보우 기구들을 준비합니다. 반조절성 교합기 1개 정도는 구입해서 사용법을 익혀 두세요. 가끔 폼나게 사용 하실 수 있습니다.

두 번째, 정확한 교합관계 구성하기
정확한 교합관계를 찾는 것은 틀니 모든 제작과정 중에서 가장 중요합니다. 이런 증례에서는 Gnathome ter M을 사용하는 것이 지름길입니다.
Gnathometer M을 모르는 원장님들이 많으실 것입니다. 당연합니다. 지금부터라도 틀니 제작에 활용 해 보시길 권합니다.
이 소기구를 이용하면 교합고경과 중심위를 정확하게 구성할 수 있습니다. 화살표 형태의 gothic arch tracing이 그려지기 때문에 눈으로 중심위를 확인할 수 있습니다. 악기능 상태까지도 파악할 수 있습니다.

세 번째, wax denture 기능인상
혹자는 wax denture를 이용해서 기능인상을 채득하면 교합관계가 변형될 수 있다고 반대합니다. 
물론 타당한 지적입니다. 그래서 상악 교합면에 baseplate wax를 한 장 깔아서 보강을 해 주는 것이 필요합니다.
장점은 정확한 교합관계를 이루고 있는 wax denture를 이용해서 기능인상을 채득하면 인상면에 저작압이 골고루 전달되어 저작압을 받쳐 주는 모든 구강조직들을 스캔할 수 있습니다.
이 방법을 숙지하고 임상에 적용하는 순간 원장님은 틀니의 달인이 됩니다.

3) 인상채득과 모델 진단

(1) 상악
알지네이트를 이용하여 wash impression을 하였다.
최후방 경계부 확인이 쉽지 않다. 미러를 이용하여 hamular notch를 감지하였다. Ah line을 확인하고 post dam 영역을 표시하였다.
인상체에 그려진 2개의 선 중에서 앞쪽 선은 기존 틀니의 후방 경계선이다. 후방 선은 환자가 지닌 실제 적인 Ah line이다.
사용하고 있는 틀니의 후방 경계선과 Ah line이 큰 차이를 보이고 있다.
(2) 하악
알지네이트를 이용하여 wash impression을 하였다.
Mylohyoid ridge 하방으로 인상이 잘 채득되어 ‘S’ 라인 형태를 띤다.
이 증례에서 유지력에 필수적인 mylohyoid ridge와 retromylohyoid fossa가 어느 정도 확보되었다.

2. Facebow Transfer

1) 1차 VD 결정
사용하고 있는 틀니의 교합고경은 Willis’ gauge에서 53mm로 너무 낮다. 새로운 틀니의 교합고경은 Wil- lis’ gauge에서 63mm로 결정하였다.
Willis’ gauge는 VD를 선택하는 데 절대적인 기준은 아니다. VD를 일차적으로 결정하는 데 사용하는 도구이다.
CR은 1~2mm 정도의 오차 이상을 허용하지 않지만, VD는 5mm 정도의 차이는 적응한다.

2) Facebow transferring
Facebow를 사용해서 상악 모델을 교합기에 올렸다.
처음 사용할 때는 시간이 많이 소요되지만 익숙해지면 쉽고 편리한 방법이다.
 

3. Visible CR Recording

1) Gnathometer M 부착
Gnathometer M은 VD와 CR을 한번에 채득할 수 있는 간편한 도구이다.
Wax rim을 이용한 채득은 많은 경험이 필요하다. 술자의 손가락을 이용하여 condylar head를 후상방으로 유도하는 CR 채득 방법은 재검증이 쉽지 않다.
Gothic arch tracer을 이용하여 CR를 채득하는 방법은 술자의 임상경험에 의존하지 않는다. 환자가 자연스럽게 하악운동을 하도록 유도하여 하악운동 궤적을 확인하는 방법이다.
부착 시 전·후, 좌·우 수평관계가 중요하다.
가능하면 교합기 상에서 Gnathometer M을 부착하는 방법이 좋다.
Gothic arch tracing을 위해 다양한 기구들이 나와 있다. 필자는 Ivoclar vivadent사에서 만든 Gnath- ometer M을 오래전부터 임상에 이용하고 있다.
치조골흡수가 심하고 변형까지 되어 있는 어려운 증례이다. 어려운 증례를 단순하게 풀어 나가는 방법이 
facebow transfer, Shilla system, Gnathometer M을 활용하는 방법이다.
Facebow transfer 방법은 총의치 시험에 통과하기 위해 암기했을 뿐이었다. 
Shilla system과 Gnathometer M은 생소한 기구이다.

“세상에 공짜 점심은 없다.”
처음에는 생소하지만 진료실에서 사용해 보면 의외로 쉽고 좋은 진료 결과를 얻을 수 있다.
임상과정을 설명하기 위해 좌측 사진처럼 하지만, 평소에는 wax rim상에서 Gnathometer M을 부착해서 VD와 CR을 간단하게 얻는다.
 

2) Gothic arch tracing
이 증례의 환자는 gothic  arch  tracing  형태가 명확하게 그려지지 않았다. 다행히 습관적인 tapping  point 는 apex 가까이에서 점(청색)에 모이고 있다. Tapping point를 CR로 선택하였다.
투명한 프라스틱 fixing plate에 뚫려 있는 구멍을 tapping point에 위치시키고 고정한다.
Tapping point는 환자가 편안한 앉은 상태에서 파란색 교합지를 사이에 끼운 후 아래턱과 위턱을 마주치게 할 때 형성되는 점이다.

4. Wax Rim 시적과 전치부 레진 치아 선택

1) 교합기에 하악 주모델 재부착과 wax rim
Gnathometer M에서 얻은 교합관계를 이용하여 하악 주 모델을 다시 교합기에 재부착하였다. 
Wax rim은 레진 치아가 배열되는 모체이다.
Wax rim 시적을 통해서 구치부와 전치부 레진 치아의 배열 위치를 예상할 수 있다. Wax rim를 입안에 넣어 보면 완성된 틀니의 CR과 VD를 확인할 수 있다.
하악 구치부 교합평면은 retromolar pad 중간 정도 높이에서 배열되기 때문에 wax rim을 보면 구치부 레진 치아 위치를 알 수 있다.

2) 전치부 정중선과 절단선 확인
틀니도 전치부 색상과 크기 그리고 배열 위치에 따라 심미적인 완성도가 다르다. 교합제 상에서 정중선을 먼저 표시한다. 절단선 위치는 rest position 상태에서 2mm 정도 보이면 무난하다.

3) 상악 전치부 선택
완전틀니에서 소흘히 다루는 것이 상악 전치부 레진 치아 선택이다. 대부분 기공소에서 알아서 선택하는 경우가 대부분이다. 반드시 진료실에 색상과 형태 크기별로 전치부 레진 치아를 구비한다. 환자에게 적합한 레진 치아를 보여 준 후 환자의 동의를 얻는다.
상악 전치부 레진 치아 크기는 대략 레진 치아 견치 정중선과 코 외측부와 일치하면 적당하다.
 

5. Wax Denture 시적과 Active Functional Impression
1) Wax denture 내면 확인
먼저 fit checker을 이용하여 wax denture 인상면의 밀착 상태를 확인한다. 
상악은 후방 경계부가 너무 연장되어 있어서 삭제를 하였다.
상악 wax denture 경계 부위에 fit checker 재료가 두툼하게 쌓여 있다. Active functional impression 시 border에 인상재를 더 모을 필요가 있다.
하악 wax denture는 인상면과 접촉 상태가 매우 양호하다.

2) Active functional impression
Active functional impression은 일차 인상에서 시작하여 wax denture까지 오는 과정에서 개입된 실수들을 한 번에 정리하는 장점이 있다.
상악 인상의 경우 환자가 누워 있는 상태에서 인상을 채득하기 때문에 환자의 기도가 열려 있다. 흐름이 좋은 여분의 인상재가 기도로 넘어가는 것을 막는 것은 매우 중요한 과정이다. 인상재를 담아 입안에 넣은 후 천천히 납의치를 위치시키면서 목구멍 쪽으로 넘쳐나오는 인상재를 거즈를 이용하여 제거한다. 상악 납의치가 제자리에 정확히 위치할 때까지 수회 이런 과정을 반복한다.
상악 인상재는 흐름이 좋은 light body를 사용하고, 하악 인상재는 흐름이 적은 regular body를 선택한다. 인상은 상악 먼저 시행하고 이어서 하악을 시행한다.
 

6. 완성 틀니 내면조정과 하악 2차 기능인상
1) 내면조정
상악은 유지력이 우수하나 하악은 유지력이 기대했던 만큼 나오지 않았다. 
Fit checker를 이용하여 인상면과 잇몸 경계부 밀착도를 검사하였다.
Mylohyoid ridge 하방으로 빈 공간이 많이 드러난다. 이 환자 하악 틀니의 주 유지력은 mylohyoid ridge 하방과 retromylohyoid fossa에 있다.
완성된 하악 틀니는 그 부위에서 mechanical retention을 얻지 못하고 있다.
이유는 상악과 달리 흐름성이 낮은 heavy body 인상재를 선택하지 않는 실수에서 비롯되었다. 
이 난처한 상황을 어떻게 해결할까?
할머니 보호자에게 상황을 설명하고 하악 틀니에 추가적인 기능인상에 대해 허락을 받았다.
완성 틀니 장착 시 상악이나 하악에서 기대했던 유지력이 부족한 경우가 종종 발생한다. 여러 원인들이 개입되었겠지만 해결책은 간단하다.
Tissue conditioner를 활용하여 relining 개념의 기능인상을 시행하면 쉽게 유지력을 개선할 수 있다.

2) 하악 완성 틀니 2차 기능인상
완성 틀니에서 tissue conditioner를 이용하여 retromylohyoid fossa 하방으로 확장을 위해 2차 기능인상을 실시하였다.
식사 후 빼서 세척할 때 외에는 잠자는 시간에도 틀니를 끼고 생활하도록 당부하였다. 3일 후에 내원하였다.
Mylohyoid ridge 하방으로 tissue conditioner가 두툼하게 자리하고 있다. 더 연장을 할 목적으로 tissue conditioner를 첨가하였다.
이때는 tissue conditioner를 좀더 묽게 혼합하여 연장을 시행한다. 2~3분 정도 형태를 만든 후 어느 정도 굳으면 입안에 넣어 물고 있도록 한다.
다시 3일 후에 내원하였다. 하악 틀니 유지력이 개선되었다.

3) Top coat coating
모든 tissue conditioner 계통 재료는 표면이 다공성이어서 거칠다. 이 상태로 relining 하면 틀니 내면에 음식물 침착과 착색이 쉽게 일어날 뿐 아니라 유지력 또한 저하된다.
Top coat를 경화된 tissue conditioner 표면에 두세 번 바른 후 건조시킨다. 치과기공소에 relining을 하도록 의뢰하였다.

7. 교합조정과 장착
하악 틀니는 추가적인 기능인상으로 원하는 정도로 유지력이 향상되었다. 
교합조정은 lingualized occlusion으로 시행하였다.
예전 틀니와 새로운 틀니를 비교하면서 시각화하는 방법도 좋은 틀니를 만들어 가는 지름길이다.

에필로그
환자는 진료실에서 만날 때마다 온화한 미소를 띠고 계시는 분이다. 참 곱다는 느낌을  주시는 할머니다. 틀니가 완성되면 어떤 음식을 드시고 싶은지 여쭤 보았다.
“깍두기가 먹고 싶어요.”
완성 틀니를 장착하니 하악 완성 틀니가 헐거웠다. 짧은 시간이지만 그동안 애썼던  
진료과정들이 스쳐지나갔다.
“할머니, 아래 틀니가 헐거워서 두세 번 더 치과에 오셔야겠습니다.” 
“내 잇몸이 나빠서 그렇지요. 미안해요. 의사 선생님.”
2차 기능인상 중인 하악 완성 틀니를 사용하면서 3일만에 진료실을 찾으셨다. 
“선생님, 저 깍두기 먹어도 되지요?”
“네, 드실 수 있으면 당연히 드셔도 됩니다.”
“실은 어제 점심때 깍두기를 처음으로 맛있게 먹었어요.” 
“할머니, 이제 ‘깍두기 틀니’를 장만하셨네요.”

글_김경헌 원장

現 예가치과 원장
•틀니임상, 감에서과학으로! (2021년, 대한나래출판사) 저자 
•전치부 심미보철을 위한 콜라보 저자 (2021, 대한나래출판사) 저자