매복치 발치 평균 수가 낮아도 '너무 낮아'

국내 매복치 발치를 포함하는 구강악안면외과 영역의 수술원가에 대한 검토가 필요하다는 목소리가 제기되고 있다. 

치과의료정책연구원(원장 박영채)이 지난해 발간한 「OECD 국가의 매복치 발치 평균 수가와 국내외소송사례연구」에 따르면 현재의 발치 수가는 2013년에 기존에 산정되던 점수에 행위료 반영이 필요한 치료 재료를 반영한 것으로 난발치와 매복치 발치에 흔히 사용되는 핸드피스의 세척과 소독료는 아직 인정받지 못하고 있는 실정이라고 지적했다. 

특히 매복치의 매복 정도나 병적 상태에 있어 환자 개개인의 연령, 성별 등과 관계없이 요양급여의 범위가 다소 넓게 산정돼 있다. 

# 행위별 난이도별 수가 책정 안돼
적용된 수가 자체도 타 OECD 국가에 비해 21~83%까지 낮게 책정돼 있는 실정인 것으로 나타났다.  대부분 선진 국가에서는 단순유치의 발거부터 높은 난이도의 잔존 치근의 제거까지 행위별, 난이도별로 상세한 수가로 분류해 이에 따라 수가를 책정하고 있다. 이에 반해 한국에서는 이분법적인 난이도 분류체계가 명확하지 못할 뿐만 아니라 시행한 행위조차도 청구하지 못하는 실정이다. 

무엇보다 발치는 동통, 개구장애의 경한 합병증부터 심부감염까지 발생할 정도로 중증 합병증 우려까지 있다. 특히 매복 제 3대구치의 경우 합병증과 함께 비가역적 신경 손상 등의 보다 심각한 합병증이 발생할 수 있지만 수가 산정에 있어 위험도에 대한 고려가 충분하지 않다는 지적이다.  

2018년 대한치과의사협회지에서 발간한 「치과의료분쟁백서」에 의하면, 2014년 조사됐던 사고 접수건 중 발치가 차지하는 비율이 점점 증가하고 있는 것으로 나타났다.  

  #수가개선 체계 명확치 않아 조정 불가(?)
현재 국내 보험수가 체계에서는 '단순 매복', '복잡 매복', '완전 매복'의 3가지로 나누어 수가를 분류 책정하고 있다. 하지만 완전 매복으로 분류된 경우에도 난이도가 더 세분화될 수 있다. 발치 난이도와 발치 시간에 따른 연관 관계를 연구해 완전 매복 제 3대구치에서 발치의 난도가 증가할수록 발치 시간이 증가하는 것으로 나타났다.

이를 근거로 과거의 분류에 따른 수가 체계는 현실에 맞게 개선돼야 한다.  매복치 발치의 경우 과거에 비해  합병증도 증가하고 있으며 이로인한 의료사고도 증가하고 있는 추세다. 그럼에도 국내수가에는 이것이 반영되지 않고 있다. 

OECD 국가의 경우 수술 집도와 일정기간의 수련이나 일정교육을 수료할 경우 전문가(specialist) 자격을 부여한다. 발치의 경우 special list와 general practitioner가 각각 시행하는 술식간 난이도에 분명한 차이가 있다. 

하지만 국내에서 발치 수가 비용은 건강보험심사평가원에서 정해진 점수에 따라서만  분류･산정되고 있는 실정이다. 

# 고난이도 수술일수록  합병증 위험 높아 

그렇다면 실제 현장에서 발치 수술을 하는 치과의사들의 생각은 어떨까?
‘매복 제 3대구치 전원에 대한 경험’을 묻는 질문에서  응답자의 51.8%가 스스로 매복 제 3대구치 발치를 시행한다고 응답했다. 

총 365명의 치과의사가 응답자중 92명 (25.2%)은 구강악안면외과 전문의였다. 177명 (48.5%)은 타과 전문의, 96명 (26.3%)은 수련을 받지 않은 것으로 응답했다. 응답자의  297명 (81.4%)는 개인치과를 운영하고 있었다.

'매복 제 3대구치 전원에 대한 경험'을 묻는 질문에 전체 응답자 중 51.8%(189명)이  한 달에 1회 미만으로 의뢰한다는 응답자가 64.8%로 가장 많았다. ‘한 달에 2~5회 의뢰 한다’는  응답자는 타과 전문의들은 39.8%, 미수련자의 경우 36.6%로 나타났다.

# 매복 제3대구치 합병증 발생 위험 높다 51.3%
구강악안면외과전문의들은 '환자의 나이와 전신질환 (28.0%), cyst 와 같은 매복 제 3대구치의 병적상태 (28.0%), 합병증 발생 위험이 높다고 생각된다'는 응답자가  29.9%로 나타났다. 타과 전문의의 미수련자의 경우 ‘합병증 발생 위험이 높다’고 생각돼 의뢰하는 경우도 50%를 초과했다. 

'매복 제 3대구치 발치와 관련된 합병증'을 묻는 질문에는 전체 응답자 중 211명이 ‘매복 제 3대구치 발치와 관련해 합병증을 경험한 적이 있다’고 답했다. 합병증은 감각이상, 통증, 감염, 상악동 천공, 측두하악관절장애 등으로 응답했으며 ‘감각 이상’이 가장 많은 빈도를 차지했다.

#치관 절제술도 의료보험 신설 필요 63% 응답 

의료보험 항목에 치관절제술이 새롭게 신설되는 것의 필요성에 대한 질문에 대해 구강악안면외과 전문의의 63%, 타과 전문의의 62%, 미수련자의 67%가 ‘필요하다’고 답했다. 또한, 구강악안면외과 전문의, 타과 전문의, 미수련자 각각 20%, 29%, 24%는 적절한 이유가 기록된다면, '보험 항목으로 인정해주는 것이 좋겠다'고 답했다. 하지만 치관절제술 자체가 남용되거나 치관절제술 자체에 부정적인 의견도 있었다.

OECD 국가들의 발치 수가와 상대적 물가 사이의 관계 분석을 통해 우리나라의 치과 진료비가 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 물론 이러한 차이는 각 국가의 경제적, 사회적 상황과 의료 시스템의 차이에서 비롯될 수 있다. 그러나 국가별로 차이가 있다고 인정하더라도, 현재 국내에서 복잡하고 어려운 치과진료인 매복치 발치에 대한 가치 산정은 국가별 차이로 설명하기 어려운 수준이다. 

#하악 제 3대구치 발치 후 합병증 경험한 적 있다 58.3% 응답 

발치는 동통, 개구장애의 정한 합병증부터 심부 감염까지 이를 정도의 중증 합병증까지 동반할 수 있다. 특히 하악 제3대구치 발치 시 제 3대구치 치근이 하치조신경관, 하악피질 또는 둘 다의 밀접한 관계로 인해 수술 후 감각이상 등의 합병증 발생이 높아질 수 밖에 없다. 그 중 가장 문제가 되는 것은 하치조 신경의 손상으로 일시적 혹은 영구적으로 무감각증, 이상감각증, 통증 등이 나타날 수 있다. 전반적인  연구에서 제 3대구치 합병증 발병 가능성은 2.6%에서 30.9%로 나타났다. 

‘하악 제 3대구치 발치 후 합병증을 경험한 적이 있냐는’ 응답에 전체 중 211 (58.3%)명의 응답자가 '합병증을 경험했다'고 답했다. 그 중 구강악안면외과 그룹이 85.0%로 가장 높은 비율을 차지했다. 이러한 매복치 발치에 따른 합병증에 대한 잠재적인 위험과 환자 손해와 관련해 구강악 안면외과 전문의의 역할이 중요함에도 그에 대한 수가 반영은 되지 않고 있는 실정이다.

결론적으로, 매복치 발치에 대한 수가는  복잡성, 전문성, 그리고 위험성을 반영해 적절하게 조정될 필요성이 있다는 것이 이번 보고서의 핵심이다. 또한 새로운 발치 체계의 분류와 함께 치관절제술과 같이 외국에서 이미 인정되고 있는 여러 술식들에 대한 인정도 필요하며 구강악안면외과 영역의 고난이도 수술에 대한 수가 인정도 단계적으로 필요한 부분이라고 지적하고 있다.