우리 치과의 모든 곳(?)은 위험!

코로나 이후 감염이나 멸균에 대한 중요성이 커졌다.  진료를 받기 위해서는 한 달 정도를 대기해야 하는 치과가 있다. 진주에 위치한 김법환 치과는 당일 예약이 불가하다. 그 이유 중 하나가 멸균과 소독에 철저하기 때문이다. 

김법환 치과는 개원 초기인 20년 그 전부터 멸균을 위한 모든 시스템을 치과에 갖추고 있다. 하다못해  수술실이나 치과공간의 공기까지 멸균하는 시스템이다. 환자의 손과 발이 닿는 모든 공간에는 일회용기구와 재료를 사용하고 있다.                                                                       

멸균과 소독은 환자에게도 중요한 개념이지만 치과의사의 건강을 위해서도 더욱 신경써야 하는 부분이다. 치과의사는 감염에 가장 사각지대에 놓인 주체이자 매개가 될 수도 있다.  특히 혈행성 바이러스 감염 중 B형 간염의 가능성은 일반인에 비해 구강외과 의사는 5~10배, 그 외의 치과의사는 3~5배에 달한다. 

진료 시에는 보호장구의 사용이 중요하며 진료복, 보안경이나 안면 보호대, 마스크, 수술용 모자 등을 반드시 착용해야 한다. 특히 손은 끊임없이 환자의 타액과 혈액으로 오염되어 습한 환경에 노출된다.

이렇게 오염된 손을 일상적인 비누와 수건으로 세척하고 있으나, 세척 시 오염된 손에 의해서 수도꼭지와 비누와 수건이 오염되고 이로써 다시 손이 오염되어 교차오염 및 감염의 가능성이 있다. 따라서 무릎이나 팔꿈치, 적외선 등 손을 사용하지 않는 수도꼭    지나 액상 비누 분배기와 일회용 종이 수건이 교차 감염의 예방에 바람직하다. 진료에 참여하는 모든 사람은 장갑을 착용하며 한 환자당 일회용으로 사용하는 것이 좋다.  환자가 라텍스에 과민반응 (알레르기)을 보일 경우에 대한 직원 교육과 응급처치에 대해 숙지하고 있는 것도 필요하다.     

#액상화학 소독제 효과는 '글쎄'

보호용 마스크는 진료 중 발생하는 감염원이 술자의 얼굴, 구강 점막, 비점막 등에 오염되지 않도록 하는데 매 환자마다 바꾸는 것이 원칙이다. 

‘소독(DISINFECTION)’은 중등도의 개념으로 세균포자를 제외한 미생물을 죽인다.  멸균(STERIL ISATION)은 모두 미생물을 죽이는 고도의 소독에이다. 치과진료실에서 사용하는 모든 기구 및 기기에 대해 감염을 일으킬 위험성이 있다면 멸균을 하는 것이 의료진을 위해서도 바람직하다.  

그러나  불가능한 재질이거나 경제성과 관리의 효율을 높이기 위해 소독을 하게 된다. 하지만 고도의 유해성을 지니는 기구들은 멸균해야 하고, 구강점막이나 건전치 못한 피부의 경우 사용하는 기구의 대부분은 상대적인 유해도가 낮지만 열소독이 가능하므로 멸균시키고 간혹 열에 민감한 기구도 최소한 고도의 소독을 하는 것이 좋다. 

액상화학 소독제는 간편하고 경제적인 이유로 주로 사용하지만  기구를 침적하거나 닦는 형태로 사용된다. 그러나 실제로 원하는 수준의 소독효과를 얻기 위해서는 그 과정이 복잡하도 시간도 많이 소요된다. 
 

#표면소독제 알코올 사용은 가급적 피해야        
따라서 열멸균이 여의치 않은 기구에 대해 보완적 수단으로 활용해야 하며 적용 농도나 시간을 정확히 숙지하고 반드시 장갑을 착용 후 사용해야 한다. 흔히 알코올 거즈나 솜으로 기구나 진료대 등을 닦아 소독하기도 하는데, 미국치과의사협회(A.D.A)와 미국 질병관리 센터(C.D.C)는 표면소독제로 알코올이 사용되는 것을 금하고 있다.

이유는 증발이 빨라 보균자들의 타액이나 혈액내 바이러스 사멸에 대한 효과가 아직은 미미하기 때문이다. 또한 30분 이상 적용할 때 손 같은 피부의 항균제로 효과가 있지만, 간염 바이러스의 파괴 증거가 없고, 유기질과 세포물질에 침투하는 능력이 없기 때문에 치과 기구 소독에는 적절하지 않은 것으로 추천하지 않고 있다. 

환자 진료 중 직접 또는 간접 접촉하게 되는 곳도 소독해야 하는데 이들 기구 역시 멸균이 필요하다. 그러나 멸균이 가능치 않다면 소독 또는 멸균된 일회용 덮개를 사용하며 가능한 접촉하지 않고 사용하는 방법을 고안하거나 기구  구입 시 고려해야 한다. 

#1인 1핸드피스시대

일회용품은 복잡하고 다양한 기구를 소독하는데 필요한 시간과 노력을 덜어주고 감염 방지에서 중요한 역할을 하므로 적재적소에 사용하는 것은 매우 바람직하다. 

멸균업체 관계자는 “핸드피스도 환자 1인에 1개를 사용하도록 노력해야 한다”고 강조한다.  예전과 달리 핸드피스도 많이 가격이 낮아졌기 때문이다. 

그밖에 진료실. 진찰실, 방사선실, 회복실 등의 치과 진료지역과 기공실의 교차오염 및 감염의 위험성도 각별히 주의를 기울이고 감염성 폐기물을 관리하는 것도 잊어서는 안된다.

진료 중이나 재채기, 대화중 발생하는 비말은 결막이나 비강, 구강점막에 닿아 감염될 수 있고, 오염된 대기가 환기되지 않고 실내에 머물러 있는 경우 등 환경에 의한 다양한 경로를 통해 감염이 야기될 수 있다. 

특히 감염 원인 병원체가 생존하고 증식할 수 있는 여건이 조성되고, 숙주에게 전달하는 매개체가 있고, 저하된 면역력 등 숙주의 조건이 충족되면 질병으로 발전하게 된다. 이러한 과정들이 감염 사슬을 형성하므로, 감염을 예방의 방법은 이 사슬의 한 두 고리를 끊는 것이라 할 수 있다. 

# 근관치료 환자 5%가 급성 세균성 감염 우려 
치과 감염의 주체는 의료진과 환자, 환경이며 감염의 원인에 따라 자가감염 (Autogenous infection)과  교차감염(Cross infection)으로 나눌 수 있다.

환자의 치료 전 완벽한 병력 조사로 각 환자의 위험도를 판단하는 것은 매우 중요하다. 진료 여건이나 환자의 인식부족으로 치료 전 환자의 기왕력 파악이 어려울 수 있으나 혈액이 노출되는 발치 등 외과적 술식을 행하는 환자의 경우 반드시 세심한 병력조사가 필요하다. 

환자의 위생상태는 자가감염과 밀접한 관계가 있다. 특히 구강위생이 많은 영향을 미치게 된다. 진료 과정에서 마취나 절개등 기구가 필연적으로 조직에 외상을 가하는 술식의 경우 구강내 상주균이 심부에서 농양을 일으킬 수 있다. 뿐만아니라 세균성 치태나 치석은 발치와 등의 수술창에 감염을 유발할 수 있다. 근관치료나 치과적 시술 환자의 5% 정도가 급성 세균성 감염에 의해 문제가 된다. 

법적 분쟁이 되기도 하는 자가감염은 두경부 봉와직염, 골수염, 세균성 심내막염, 뇌종양까지도 일으킬 수도 있다. 

따라서 이 경우 예방적 항생제 투여가 반드시 필요하며 구강내 미생물 수를 줄이는 것이 절대적이므로 구강 청정과 치석제거 및 술 전 구강소독은 치주 질환의 예방을 넘어서 각종 치과 시술시 감염방지에서도 중요한 부분을 차지한다. 

진료 전 0.5~1% povidone iodine이나 15% ethyl alcohol로 희석한 0.5~1% benzalkonium chloride 등 구강항균제를 자입점에 도포하는 것도 방법이다. 

감염원에 노출된 경우 우선 상처와 피부를 비누와 물로 씻고, 점막인 경우 흐르는 물로 씻어 내린다. 노출액의 종류와 노출 경로를 보아 위험정도를 평가한다. 감염원이 되는 환자의 상태가 파악되지 않은 경우 가능한 전염성 질환에 대한 혈액검사를 시행하고, 노출된 의료관리자의 백신, 항체 유무를 확인하여 예방적 약제 투여를 고려한다. 

HIV가 의심되는 환자의 감염원에 노출된 경우 가능하면 노출 후 1~2시간이내에 예방 약제를 투여하는 것이 좋다. 약제 투여 후 추적관찰 및 상담이 이루어지는데 노출직 후, 6주, 3개월, 6개월에 실시한다. 동시에 오심, 피로감, 두통, 구토, 설사등의 부작용을 평가하고 약제 투여 기간 중 2주 마다 CBC, 간기능, 신기능 검사를 시행하고 혹시 발생 가능한 2차적인 전파 방지를 위해 노출 후 특히 6~12주간 수혈, 수유, 장기, 조직기증을 하지 않도록 교육한다.

C형 간염에 노출된 경우 노출된 의료관리자의 혈액 검사를 실시하며 현재 권장되는 예방법은 없다. B형 간염의 경우 혈청검사를 시행하고 예방접종을 한 적이 없는 경우 감염원에 따라 예방접종을 시행한다.

# 감염 방지 계획 세워 보자 

체계적인 교육과 홍보의 부재는 그 심각성의 인식이 아직도 부족하다.  이미 진료 중 의료진이 감염된 사례가 수회 보고된 바 있다. 치과 진료의 모든 측면들을 감염방지계획의 목표로 설정하고 기존의 진료체계 및 술식을 검토하여 제도의 개선을 포함한 변화 와 투자로 감염방지 체계를 확립해야 한다.

뿐만 아니라 감염방지 전담 진료인력을 확보하고 반복된 교육과 끊임없는 주의로 효과적인 감염방지 계획을 지속적으로 실천하는 것이 의료진뿐만이 아니라 환자를 위한 그리고 치과마케팅에도 효과가 있다. 치과의 감염과 멸균 시스템을 적극적으로 홍보하는 것도 환자를 위해서는 꼭 필요한 부분이다. 

의료인이 감염으로부터 자신을 보호하는 것이 감염방지의 시작이며 스스로를 아끼고 사랑하는 마음이 나아가 환자에게 사랑을 전하고 실천하는 방법이 될 수 있지 않을까? 

참조: 치과환자에서의 감염의 조절과 예방(김경원, 이문영(충북의대 구강악안면외과학교실 의학연구소, 대한치과의사협회지 제44권 제8호)