[판결] 치아보험 수술 목적과 기준 정확해야

[덴탈뉴스=김선영 기자] 치아보험가입자가 증가하고 있다. 그런 만큼 치아보험에 관련된 분쟁도 많아지고 있다. 당뇨병 합병증 치료를 목적으로 한 치과 수술의 보험금 지급 여부를 둘러싼 A 보험사와 가입자 B 환자 간의 소송에서, 법원은 양측의 주장을 일부 수용한 절충안을 제시했다.

서울남부지방법원(황여진 판사)은 지난 11일 A 보험사가 가입자 B환자에게 일부 보험금을 지급하라고 판결하면서도, B 환자의 나머지 청구는 기각했다.

A 보험사는 B환자와 2002년 특정 질병 치료 시 보험금을 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다. 이 계약에는 당뇨병으로 인한 합병증 치료를 목적으로 수술을 받으면 특정질병수술비로 1회당 250만 원의 보험금을 지급하는 조항이 포함돼 있었다.

B 환자는 2017년부터 2019년까지 당뇨병 합병증으로 인한 치과 진료 및 수술을 받았다. 이후  B환자는 보험계약에 따라 수술비와  입원비를 청구했다. 그러나, A 보험사는 치과진료 수술이 당뇨병 치료 목적에 해당하지 않거나 청구 시효가 만료됐다며 지급을 거부했다. 이에 A 보험사는 채무부존재확인 소송을 제기했고, B환자는  보험금 지급을 청구했다.

B 환자는 2017년 10월 C치과에서 인슐린 비의존 당뇨병(E11.6) 및 만성 복합치주염 진단을 받고, 다음날 3개 치아의 발치와 골이식을 동반한 임플란트 수술을 진행했다. 2018년 11월에는 E병원에서 구강 및 치주 합병증을 동반한 2형 당뇨병 진단을 받고, 2018년 12월에 7일간 입원해 10개 치아에 대한 치조골 이식 및 임플란트 수술을 받았다. 2019년 6월에는 5일간 입원해 7개 치아에 대한 1차 및 2차 임플란트 수술을 시행했다. 따라서 B 환자는 총 20개 치아에 대한 수술을 진행했다.

재판부는 B 환자의 치과 진료가 당뇨병 합병증 치료 목적으로 시행됐음을 인정했다. 재판부는 “B 환자의 치료가 단순 치과 진료가 아니라 당뇨병 합병증 치료의 일환으로 이뤄진 것임을 확인할 수 있다”고 밝혔다. 그러나 수술 횟수는 치아별이 아니라 수술이 이뤄진 시간과 장소를 기준으로 판단해야 한다고 판결했다.

이에 따라 재판부는 B 환자의 수술 횟수를 총 3회(2017년 10월, 2018년 12월, 2019년 6월)로 산정했다. 보험계약에 따라 1회당 250만 원이 지급 기준으로 750만 원이 지급대상이나, 소멸시효와 기지급 보험금을 반영해 500만 원만 인정되고, 나머지 수술비 청구는 기각됐다.

B 환자는 입원비 및 추가 보험금을 요구했으나, 재판부는 일부 청구가 소멸시효(3년)를 초과했다고 판단해 이를 인정하지 않았다. 다만, 재판부는 “B 환자가 당뇨병 치료의 직접적인 연장선상에서 수술을 받은 점을 고려해 일정 부분 보험금 지급 의무가 있음을 인정한다”고 판시했다.

이번 판결은 당뇨병 합병증과 수술의 인과관계와 수술 횟수 산정 기준을 명확히 하여 보험금 지급 여부를 판단한 사례로 주목된다. 특히 수술의 목적과 기준을 명확히 해 유사한 분쟁 해결에 중요한 기준이 될 것으로 보인다.

아울러 재판부는 A 보험사의 보험금 지급 거부 사유가 일부 타당함을 인정하면서도, B 환자가 치료 목적 수술을 받았다는 점을 강조해 B 환자의 청구 일부를 인용했다. 이번 판결은 보험계약의 해석과 적용에 있어 계약자의 권리를 보호하면서도 보험사의 책임을 명확히 구분한 사례로 평가된다. 

*참고판례: 약관의 해석은 평균적 고객이 이해할 수 있는 기준에서 객관적이고 합리적으로 이루어져야 한다. 약관의 내용이 명확하지 않거나 여러 해석이 가능한 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 한다. 그러나 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석했을 때 그 의미가 명확하게 결정된다면, 굳이 고객에게 유리한 해석을 적용할 필요는 없다
(대법원 2010. 9. 9. 선고 2007다 5120 판결 등).