[임상] 왜 진정요법인가?

진정요법이 필요하다면 어떤 방법이 좋을까? 이상적으로는 쉬워야 한다. 안전해야 하고 또 비용이 많이 들어서도 곤란하다. 필요에 따라 진정의 정도를 쉽게 조절할 수 있었으면 좋겠고, 효과가 빠르게 나타나면 좋고, 또 치료 후에는 환자가 빨리 회복되어야 한다.

이런 모든 희망사항을 완벽하게 만족시키는 약물사용법은 없을 것이다. 하지만 우리가 임상에서 현실적으로 활용할 수 있는 투여방법들이 갖는 각각의 장단점을 따져 본다면 자신의 클리닉에 적당한 것을 발견하게 될 것이다.

치과외래에서 성인환자에게 약물을 투여법은 다음과 같은 종류가 있다.

1. lnhalation (흡입)  2. Oral (경구)

3. ntramuscular (근육) 4. lntravenous (정맥)

N2O-O2를 이용하는 흡입법은 onset이 가장 빠른 방법이라고 할 수 있다. 기도를 통해 흡입되는 N2O는 폐를 거쳐 15-30초면 뇌에 영향을 미칠 정도로 빠르다. 그리고 진정의 깊이를 어느 정도 조절할 수 있다는 장점이 있다.

또 흡입법은 가장 신속하게 약물의 흡입의 정도를 조절할 수 있기 때문에, 치료 후 빠르고 완전한 회복을 기대할 수 있다. 따라서 외래에서 치료가 이루어지는 치과에서는 상당한 장점이 있다고 할 수 있다.

하지만 N2O는 진정요법으로 임상에서 활용하기에 효력(potency)가 약한 약물이라고 할 수 있다. 장비를 위해 일정한 액수의 비용이 들고 환자의 협조가 필요하다는 점, 그리고 치료과정에서 환자의 코에 있는 기구들이 거추장스럽다는 점도 단점이라고 할 수 있다.

또 코로 숨을 쉬기 힘들어하는 환자에게는 사용할 수가 없다. 필자도 상당한 기대를 가지고 10여년전 N2O장비를 구입했다가 크게 실망하고 결국 소아치과를 하는 지인에게 넘겨주었던 아픈 기억이 있다.

우리가 진정요법이 필요하다고 생각되는 경우 환자들은 상당한 두려움을 가지고 있을 때가 대부분인데, N2O 하나만으로 그러한 성인 환자들을 manage하기 쉽지 않다고 말씀드릴 수 있다.

경구법(oral)은 가장 쉽게 쓸 수 있는 방법이다. 비경구적인 주사법에 비해 환자의 거부감이 현저하게 적다는 점과 비교적 안전하다는 것도 큰 장점이다.

과거에 비해 환자들은 약을 복용하는 것에 대한 거부감이 덜하다. 약을 인한 부작용이 생긴다 하더라도 경구복용은 그 정도가 비경구법에 비해 경미하여 쉽게 해결된다.

경구법의 가장 큰 단점은 약효가 나타나기까지 걸리는 latent period가 오래 걸린다는 점이다. 또 흡수율이 때마다 다르다는 약점도 있다. 흡수율의 문제 그리고 long latent period는 경구법으로는 titration을 통한 심도조절이 거의 불가능하다는 의미로 해석할 수 있다 (Titration이란 약을 필요에 의해 조금씩 추가하여 원하는 정도의 약효를 얻는 것을 말한다).

Latent period가 길다는 것은 환자가 치료 후 약물에서 회복되는 시간이 오래 걸린다는 뜻이기도 하다. 이런 단점들은 경구법의 활용도를 현저히 떨어뜨리게 한다.

경구복용시 약효는 30분 후부터 나타나기 시작하여 60분 정도에 최대의 효과를 나타내는 것으로 알려져 있다. 이때 약효는 사람에 따라 편차를 보인다. 종모양의 정규분포곡선(그림 1)을 보이는데, 즉 평균치가 있다 하더라도 어떤 환자에게서는 약효가 강하게 나타날 수 있고 반대로 약효가 거의 없는 것처럼 보이는 경우도 있을 수 있다.

그렇다면 안전한 치료를 위해서는 용량을 선택할 때 보수적으로 운용할 필요가 있다. 문제는 약효가 부족하다고 생각될 때 해결할 방법이 마땅치 않다는 것이다.

물론 투여용량을 늘릴 수 있지만 그 효과는 60분 후에 나타날 것이고, 나타난다 하더라도 술자가 원하는 심도일지 장담할 수 없는 것이 현실이다.

필자는 diazepam계열의 oral valium(2mg)을 경구로 투여할 때가 있다(그림 2). 치과치료에 대한 두려움이 너무 커서 전날 불면에 시달리는 환자에게 약을 먹고 자게하고 병원에 오기 전에 먹게할 수도 있으며, 주사요법을 거부하는 환자에게는 차선책으로 활용될 수 있다.

결국 정맥(IV)을 통한 약물투여가 가장 확실하고 효과적인 방법이라고 할 수 있다(그림 3). 정맥으로 약을 투여하면 20-25초면 효과가 나타나기 시작하며, 또 그렇기 때문에 titration이 쉬워진다. 즉 초기에 적은 용량을 투여하여 환자의 반응을 살핀 후 필요한 약효가 나타날 때까지 용량을 서서히 올릴 수가 있다.

짧은 시간에 진정의 심도를 얻을 수 있으며, 치료 후에는 신속하게 환자는 회복된다. 정맥천자(venipuncture)의 번거로움과 부작용에 대한 염려는 충분히 극복할 수 있는 문제라고 생각된다.

근육주사법(IM)은 oral과 IV의 장단점을 중간정도 가진다고 생각하면 된다.

어떤 방법도 완벽하지는 않다. 그리고 한가지 방법으로 모든 케이스를 해결할 수도 없다. 각각의 장단점을 잘 파악하여 시의적절하게 활용하면 된다.