감염관리비용과 인력 부족이 딜레마

치과감염관리는 환자의 안전이나 직원 안전에 핵심적이다. 현재의 치과감염 관리 수준이 한 단계 높아지기 위해서는 치과감염관리에 대한 보상이 무엇보다 중요하다.  따라서 원광치대 인문사회치의학교실 치과의료정책연구원(신호성, 조한아, 김보라, 김수현)이 치과감염관리 원가를 산출하는 연구를 진행했다.  이번에 사용된 상향식 원가계산 방법은 개별 진료행위 1회에 소요되는 비용을 직접조사해서 원가를 산출하는 방식이다. 

# 환자 1인당 치과감염예방관리료 4,368원, 핸드피스 감염관리료 1,736원
상향식 원가계산 방법의 경우 원가의 구성요소를 인건비, 재료비, 장비 감가상각비와 공통장비 감가상각비, 의료사고 비용, 투자 비용, 기회 비용으로 보고 각각의 구성요소의 행위 1회 소요비용을 산출하고 합산해 원가를 산출했다. 

의료기관의 회계조사 자료와 행위별 업무량과 난이도 측정자료를 이용함으로써 소요시간에 분당 인건비를 적용한 1회 소요인건비, 재료구입단가에 사용가능건수를 적용한 1회 소용 소모성 재료비와 감가상각비, 1회 소요 관리비를 산출하고 합산해 적정원가를 산출하는 방식을 적용했다. 

그 결과 상향식 원가계산 방식으로 산출된 환자 1인당 감염관리 원가는 치과감염예방관리료 4,368원(핸드피스감염관리료 제외), 핸드피스감염관리료 1,736원(1개의 핸드피스를 사용할 경우)이 소요되며 2개의 핸드피스를 사용할 경우 3,472원이 소요되는 것으로 나타났다. 

환자 1인당 활동기준 원가계산 방법에 따른 감염관리 원가는 최대 6,737원에서 최소 6,277원으로 나타났다. 활동기준 감염관리 원가는 치과 감염예방관리료와 핸드피스감염관리료가 포함된 원가다.

# 감염관리에 대한 비용적 부담과 인력부족이 문제
연구보고서에 따르면 치과의료기관에서 감염관리가 충분히 이루어지지 못한 이유는 바로 감염관리에 대한 비용적 부담과 감염관리 활동을 수행할 인력부족이 가장 큰 것으로 드러났다. 이렇게 볼 때 일부 의과에서 시행 중인 건강보험 감염관리 수가와 별도 보상재료의 등재가 반드시 필요하고 시급한 것으로 나타났다. 
치과 감염관리는 환자의 안전과 직원 안전의 측면에서 가장 중요하며 가장 큰 관심을 받고 있다. 
2018년 실태조사 결과에서 나타나듯 치과감염관리 수준이 한 단계 높아지기 위해서는 치과감염관리에 대한 보상이 무엇보다 중요하다. 그럼에도 치과의 경우 치과감염관리에 대한 비용산출은 한 번도 연구된 바 없었다. 

# 치과위생사 평균 근무시간은 37.2시간
치과감염관리수가는 치과감염예방관리료와 핸드피스관리료 별도 보상재료비 등으로 구분할 수 있다. 2019년 한국보건사회연구원 보건의료인력 실태조사에 따르면 치과의사의 주간 평균 근무시간은 약 45시간으로 치과의료종사자 중 가장 긴 노동시간을 가진다. 비요양기관 근무치과의사의 경우 주 평균 근무시간은 요양기관 치과의사의 주 평균 근무시간보다 조금 짧은 42시간으로 나타났다. 
치과위생사의 주간 평균 근무시간은 37.2시간으로 조사됐다. 이는 치과의사의 주간 평균 근무시간인 45시간보다 8시간 정도 짧은 것으로 치과의사의 주간평균 근무 일수가 6일이며, 치과위생사는 근무일수가 5일 미만이기 때문이다.

# 치과근무 간호조무사 월평균 급여는 198만원
 

요양기관의 치과위생사의 연령은 20대가 가장 많으나 비요양기관의 치과위생사는 50대가 34.4%를 차지해 요양기관 치과위생사에 비해 연령대가 높았다. 
요양기관의 치과위생사 월평균 임금은 247.4만원, 비요양기관 치과위생사의 월평균 급여는 376.7만원으로 130만원 더 많았다. 간호조무사의 월평균 급여는 186만원이나 치과의원 근무간호조무사의 월평균 급여는 198만원으로 전체평균에 비해 12만원 정도 높았다. 

요양기관근무 간호조무사의 주간 평균 근무시간은 36.6시간이며 치과의원근무 간호조무사의 주간평균 근무시간은 35.5시간으로 요양기관전체 평균보다 낮은 것으로 나타났다. 
치과 종사자의 일일 평균 근무시간은 399분으로 총 6.65시간 중 11.8%의 시간을 감염관리 관련활동을 하는 것으로 조사됐다.  이 중 진료 관련 감염관리활동은 27분으로 전체 감염관리 활동의 57.4%를 차지했다. 

#평균 감염관리 활동시간은 51.4분
치과종사자 1인당 월~금요일까지의 평균 감염관리 활동시간은 51.4분이며 토요일은 24분이었다. 
일상적으로 수행되지 않고 에피소드별로 수행되는 감염관리 활동은 외과수술, 수관관리, 멸균기 등 감염관리 안정점검, 의료폐기물관리, 감염관리와 관련된 교육 연구활동과 행정업무 기타 감염관리 활동으로 구분된다. 
이 중 외과적 수술과 멸균 소독기 안전점검, 의료폐기물 관리 활동의 연간 투여시간이 가장 높게 나타났는데 치과종사자 1인당 연평균 408분 정도 였다. 수관관리는 1인당 평균 211분, 감염관리 관련 행정활동은 123분으로 나타났다. 

매일 일상적으로 이루어지는 감염관리 활동시간과 에피소드별로 이루어지는 감염관리활동을 합산하면 종사자 1인당 평균 72분의 시간을 매일 감염관리활동에 사용하며 이를 일평균 방문 환자수로 나누면 환자 1인당 4분 정도의 시간이 감염관리 활동에 소요되는 것으로 나타났다. 
원장의 인건비는 월평균 1,375만원이며, 연간 평균 보수액은 16,500만원으로 조사됐다. 

면허 취득연도에 따라 원장 인건비를 살펴보면 1990년 전에 면허를 취득한 의사의 평균 인건비는 19,523만원, 1990년~2000년 사이에 취득한 경우는 16,462만원, 2000년~2010년 사이에 취득한 경우는 16,652만원, 2010년 후에 취득한 경우는 7,560만원으로 면허 취득년도가 최근일수록 원장 인건비는 낮아졌다. <표1>

치과인력 중 치과의사는 전임, 비전임 전공의로 구분된다. 이중 치과의사 인건비로 사용할 수 있는 가장 합리적인 치과의사는 전임교원인데 의료기관부담 4대보험료와 인건비를 합한 전임교원 월 평균 인건비는 1,285만원이며 연간 15,416만원으로 조사됐다. 
총매출 규모에 따른 원장의 인건비의 경우 총매출 규모가 작을수록 인건비 중 기본 진료 인건비 비중이 높은 반면 매출 규모가 클수록 처치, 수술인건비 비중이 높았다.

이러한 현상은 설문응답 값에 기반한 원장의 인건비와 단기순이익에 기반한 원장 인건비 모두에서 나타났다. <표2>
치과의원 지원인력 인건비의 경우 의원근무 간호사의 월 평균 임금은 277만원, 치과의원근무 치과위생사의 월평균 급여는 247만원, 의원급기관근무 간호조무사 198만원으로 조사됐다. 
 

치과의료기관 근무인력 현황을 고려해 기관당 환자 1인당 평균 감염관리 소요시간은 치과의사 1.95분, 치과위생사 9.47분, 치과기공사 0.28분. 간호사 0.27분, 간호조무사 6.57분, 코디네이터 0.64분, 청소직 일반인력 1.32분으로 조사됐다. 여기서 치과의원당 인력수는 2018년 한국치과의료연감에 보고된 2017년 기준 인력수를 사용했다. 

#감염관리 환자 1인당 인건비는 최소 6,300원~최대 7,371원
감염관리활동에 대한 인건비는 월평균 인건비를 직종별 근무시간으로 고려해 산출했다. 그 결과 감염관리 활동에 따른 환자 1인당 인건비는 최대 7,371원에서 최소 6,300원까지 계산됐다. 핸드피스 관리비용을 제외한 감염관리 물품비는 환자 1인당 862원~1,073원으로 계산됐다. 

2017년 기준 치과의료기관의 관리운영비는 매출액 규모가 커질수록 절대액도 증가하는 경향이 있으나 매출액 대비 비율은 최하위 집단을 제외하고 감소하는 경향을 보였다. 치과의료기관당 평균 관리운영비는 21,504만원으로 조사됐고 이는 전체 매출액의 33.3%에 해당하는 금액이다. 
치과의료기관의 분당 관리비는 1,620원이었다. 환자 1인당 감염관리활동에 소요되는 시간은 하루 동안 감염관리에 소요되는 시
간을 평균 환자수로 나누어 보면 3.55분이었다. 환자 1인당 감염관리 소요시간인 분당 관리운영비를 곱하면 환자 1인당 평균 감염관리 운영비는 5,743원이었다. 

결론적으로 상향식 원가계산방식으로 산출된 환자 1인당 감염관리 원가는 치과감염 예방관리료 4,368원(핸드피스 감염관리료 제외), 핸드피스 감염관리료 1,736원(1개의 핸드피를 사용할 경우)이 소요되며 2개의 핸드피스를 사용할 경우 3,472원이 소용될 것으로 추측된다. 

한편, 최근 소독실과 멸균실 리모델링을 진행하고 있는 덴헬퍼스 정권순 대표는 의료기구 및 물품은 환자와의 접촉 방법과 상황에 따라 고위험 기구와 준위험 기구 및 비 위험 기구로 분류하며 이에 따라 소독과 멸균의 수준을 적용해야 한다고 설명했다. 

덧붙여 치과기구는 치료과정에서 환자의 체액과 호흡기분비물에 빈번하게 노출되므로 가능한 소독보다는 멸균을 권고했다. 즉 뼈와 연조직을 관통하는 고위험기구와 점막에 접촉하는 준위험기구는 매번 사용 후 모두 멸균해야 한다는 것이다. 열에 민감한 준위험기구의 경우는 제조사의 권고에 따라 높은 수준의 소독을 시행한다. 오염을 제거하는 것이 불가능한 기구(3-in-1 syringe tips, endodontal files and burs)는 일회용만 사용해야 한다고 조언한다. 

고위험기구(critical items)는 무균 조직, 혈관계에 삽입되는 기구(물품)로 세균의 아포를 포함한 어떠한 미생물이라도 존재하지 않아야 하며, 멸균 상태로 구매하거나 의료기관 내에서 매 사용 시마다 멸균 처리 후 사용하며 고위험 기구나 혈관에 직접 접촉하는 수술기구나 주사바늘, 임플란트 기구 그리고 저속 핸드피스, 엔도용 핸드피스, 초음파스켈러 핸드피스, 외과용기구 수술용 버, 각종파일류, 수술용 메탈썩션팁이다. 
준위험기구(semicritical items)는 점막이나 손상된 피부에 접촉하는 것으로 모든 미생물이 존재하지 않아야 하지만 일부 세균의 아포는 허용된다. 매 사용 시마다 높은 수준의 소독 또는 멸균을 시행해야 한다. 
높은 수준의 소독개념을 적용하며 피부나 점막에 접촉하지만 인체 조직을 뚫고 들어가지 않는 기구인 레진용 기구, 아말감용 기구, 메탈썩션팁, 미러 핀셋, 3way 시린지, 마취용 시린지가 해당된다. 

비위험기구(non-critical items)는 손상이 없는 피부와 접촉하고 점막에 사용하지 않는 기구(물품)로 대부분의 영양성 세균을 사멸할 수 있는 낮은 수준의 소독을 적용용한다. 
이러한 기구는 의료종사자의 손을 오염시키거나 의료기구와의 접촉을 통해 이차적으로 감염을 유발할 수 있으므로 매 환자 사이마다 또는 주기적으로 소독해야 한다. 감염관리가 이제는 필수인 시대다. 

A 원장은 “코로나 19로 인해 원격진료뿐만 아니라 감염과 예방 더 나아가 사회의 전반적인 패러다임이 획기적으로 변할 것”이라고 말했다.