환자 구강 내 이물질 떨어뜨린 경험 있다 99.4%

치과보철치료과정에서 발생하는 이물질의 삼킴과 흡인에 대한 실태조사에 따르면 치과 치료는 구강 내의 한정된 공간에서 수행되기 때 문에 치료에 사용되는 기구들은 일반적으로 크기가 작다. 그리고 치료 과정에서 환자의 타액이나 혈액과 같이 습윤한 환경은 치과의사가 치료 시에 환자의 구강 내로 기구를 떨어뜨리기 쉬운 조건이 될 수 있다.

치과 보철치료 과정에서 사용되는 인상재나 보철물 등도 치료 시 주의가 필요하다. 인상 채득 과정에서 과도한 양의 인상재가 구강의 후방으로 넘어가는 경우도 있다.

치과 보철치료 과정에서 발생하는 이물질의 삼킴과 흡인에 대한 실태를 조사하기 위해 108개 치과에 근무하는 157명의 치과의사를 대상으로 설문을 시행했다. 그 결과 일반치료보다 보철치료를 할 때 이물질을 떨어뜨리는 비율이 16% 더 높게 나타났다. 치과의사의 53.5%(84명)는 치료 과정에서 환자의 이물질의 삼킴과 흡인이 발생한 경험이 있었고, 이 중 이물질의 삼킴은 92.9%(78명), 흡인은 7.1%(6 명)이었다. 
 
#환자 구강 내 이물질 떨어뜨린 경험 있다 99.4%
보철물 장착 과정에서 인레이나 온레이, 단일치관과 같은 작은 보철물을 반복적으로 시적, 조정할 때 손에서 미끄러지거나 지대치에서 탈락할 위험도 있다. 치과치료재료나 진료기구, 보철물과 같은 이물질을 구강 내에 떨어뜨렸다 하더라도 제거가 된다면 문제가 되지 않지만, 구강 후방으로 이동하여 제거가 되지 않는 경우에는 임상적으로 큰 문제를 야기할 수 있다.

실제로 치료 과정에서 환자의 구강내에 이물질을 떨어뜨린 경험이 있는지를 묻는 질문에  99.4%가 '있다'고 응답했다. 

환자의 구강 내에 이물질을 떨어뜨렸을 때 대처방법을 묻는 질문에는  '환자의 고개를 옆으로 돌림'이라는 답변이 67.9%로 가장 많았다. '핀셋 또는 포셉을 이용하여 제거한다‘는 응답자는  14.7%였으며 '고성능 흡인기(석션)를 이용해 제거한다'(10.9%), '환자에게 뱉어내게 한다' (6.4%) 순으로 나타났다.

#삼킴과 흡인 경험 있다 53.5%
치료 과정에서 환자에게 삼킴과 흡인이 발생한 경험이 있는지를 묻는 질문에는 53.5%가 '있다'고 답했다. 46.5%가 '없다'라고 답했다. '있다'라고 답한 경우, 삼킴은 92.9%, 흡인은 7.1%가 경험한 것으로 나타났다. 

이물질의 삼킴과 흡인이 발생하지 않도록 하는 예방법을 묻는 질문에는 ‘기구를 떨어뜨릴 위험이 있을 시에 구강내에 거즈를 위치시킨다’는 답변이 81.5%로 가장 많았다. ‘환자에게 치료   중 구호흡을 하지 않도록 교육한다’는 응답자는 34.4%, ‘기구를 떨어뜨릴 위험이 있을 때 진료 보조 인력에게 고성능 흡인기를 대기하게 한다’는 응답은 33.1%였다.
‘유니트체어의 머리받침 각도를 조절해 환자의 두부위치를 조정한다’는 응답자는 21.7%로 나타났다. ‘임플란트 나사드라이버에 치실을 결찰하여 사용한다’는 응답자는 15.3%였다.

#발치된 치아 삼킴 흡인 가장 많아
치료 과정에서 삼킴과 흡인이 발생했던 이물질의 종류는 일반치료 관련하여 발치된 치아가 가장 많았고, 보철치료 관련하여 단일치관이 가장 많았다. 항목별로 삼킴과 흡인을 경험한 응 답자의 총합이 일반치료 관련항목은 33명이었던 것과 비교하여, 보철치료 관련 항목은 111명으로 약 3.4배 많게 나타났다. 
또한, 일반치료와 보철 치료 중 언제 기구를 많이 떨어뜨리는지 조사한 결과, 보철치료를 할 때 일반치료보다 이물질 떨어뜨림이 16% 더 높게 나타났다. 

대부분의 삼킴과 흡인은 보철치료 중에 발생했고, 근관치료와 수복치료가 뒤를 이었다.  7년간 발생한 삼킴과 흡인에 대해연구를 진행했는데, 총 3건의 사례 중 25건이 보철치료와 관련하여 발생했다. 그중 8건이 임플란트 보철 중에 발생했다.

이는 근관치료 수복치료 시에는 러버댐을 사용하는 경우가 많아 이물질이 벌어졌을 때 인두로 넘어가지 않도록 방어막 역할을 할 수 있다. 하지만, 대부분의 보철치료 과정에서는 러버댐을 사용하기 어려운 경우가 많기 때문으로 추측된다.  또한, 보철물을 구강 내에 시작하거나, 임플란트 나사 드라이버의 수조작을 하는 과정에서 치과의사의 손가락을 반복하여 환자의 구강 내에 위치시키기 때문에 손을 건조하게 유지하기 어려워 이물질을 떨어뜨릴 가능성이 클 것으로 추측했다. 

#고령환자 특히 조심해야 
고령 환자에서 나타난 이물질의 삼킴과 흡인의 발생률이 전반적으로 높았다. 이는 노화가 진행됨에 따라 감각신경계와 운동신경계의 둔화로 인해 인후반사 또는 기침반사의 왜곡 및 저하가 발생하는 것과 관련이 있다고 연구서는 밝혔다. 또한, 연하 작용에 관여하는 인두근육과 설골상부 근육군의 근력이 감소하고, 식도 괄약근의 기능 이상 및 식도 연동운동의 감소로 인해 식도 내 역류의 증가 및 기도 흡인의 가능성이 증가한다. 

이를 '노인성 연하장애(presbyphagia)'로 특별한 질환이 없더라도 노화의 일환으로 나타날 수 있다.  따라서 고령 환자의 치료 시에는 자세하게 병력을 청취해 고위험 환자를 식별하는 것이 필요하다. 아울러 이물질이 구강 내에 떨어지게 되면 삼킴과 흡인으로 이어질 가능성이 크기 때문에 이물질을 떨어뜨리지 않도록 치과의사의 각별한 주의가 필요하다.

이번 연구에서 이물질 삼킴과 흡인이 발생했을 때의 대처법을 묻는 질문에 등 두드리기(back blows)를 시행하여 배출됨 유니트체어를 세우고 환자에게 기침을 유도하여 배출됨 복부 및 치기법(Heimlich maneuver)을 시행하여 배출된 배출되지 않아 의과 전원 후 흉부 방사선 촬영을 시행 후 필요한 처치를 함 등 치과의사가 사후 조치를 했을 것이라고 가정했다.

#이물질 삼킴 끝까지 관찰 추적해야
하지만, 응답자의 약 26.2%는 기타 의견으로 '환자에게 잘 설명 후 경과 관찰함. 대변으로 배출되어 환자가 가져옴. '특별한 조치를 하지 않음' 등 당일에 이물질의 위치를 확인하기 위한 조치를 취하지 않은 것으로 나타났다. 이는 상황발생 시 호흡 곤란 등의 증상이 없어 식도 내 삼킴이 발생한 것으로 판단했기 때문이다.

이물질이 식도를 통해 위장관내로 이동한 경우에는 대부분 자연 배출된다. 그러나 직경 2.5 cm 이상, 길이 6cm 이상의 길고 날카로운 이물질의 경우 위장관 천공, 폐색 등의 합병증을 일으킬 가능성이 크기 때문에 반드시 제거해야 한다. 

삼킨 이물질의 크기가 작아 제거하지 않기로 한 경우에도 위 장관 주름 내에 감입되는 경우가 있어 배설될 때까지 추적 관찰하는 것이 필요하다. 

이물질이 기도로 흡인된 경우에도 증상이 발현되지 않을 수 있는데 이물질 흡인에 대한 진단및 처치가 늦어지게 되면 기흉, 폐확장부전, 기관지 확장증, 출혈, 농루 등의 폐합병증이 발생할 수 있다. 따라서 이물질이 구강 내에서 사라진 뒤에는 이물질이 없더라도 방사선 검사를 통해 이물질의 위치를 반드시 확인해야 하고, 이물질이 배출될 때까지 환자의 모니터링을 시행해야 한다고 조언했다. 

이물질의 삼킴과 흡인이 발생하지 않도록 시행 중인 예방법을 묻는 항목에는 ‘기구를 떨어뜨릴 위험이 있을 시에 구강 내에 거즈를 위치시킴'이 응답자의 81.5%가 응답했다. 거즈를 구강 내에 위치시켜 방어막처럼 사용할 때 2x2 인치 거즈는 크기가 작아 오히려 이를 삼킬 수 있으므로, 4x4 인치 거즈를 사용하고 방사선 투과성물질을 포함된 것을 사용해야 한다. 응답자의 15.3%만이 ’임플란트 나사드라이버에 치실을 결찰하여 사용한다'고 응답했다. 

이물질의 삼킴과 흡인에 관련된 교육 이수 여부를 묻는 질문에는 50.3%가 '있다'라고 답했고, 49.7%가 '없다'고 답했다. 관련 교육을 이수했을 때 이물질의 삼킴과 흡인에 대해 걱정이 더 적었고, 상황 대처 자신감은 더 높았다. 따라서 이물질 삼킴 흡인에 대한 협회차원의 교육도 필요해 보인다. 
 

참고 The survey on foreign body ingestion and aspiration during the dental 
prosthetic treatment
Gi-Tae Bang, Han-Sol Jeon, Seon-Ki Lee, Jae-In Lee, Jin-Han Lee*
Department of Prosthodontics, College of Dentistry, Wonkwang University, Iksan, Republic of Korea