하악 전달마취 후 설신경 손상된 사례

한국의료분쟁조정중재원치과 조정중재사례 두 가지를 세미나비즈 독자들을 위해 게재하고자 한다.(편집자주)

1. 하악 전달마취 후 설신경 손상된 사례

# 사건개요 : 진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(여/50대)은 2017년 6월 왼쪽으로 씹을 때마다 울림을 주소로 피신청인의원에 내원하여 파노라마촬영및 스케일링을 받았다.
같은 해 7월 #36, 37 부위 잇몸이 아직도 불편한 느낌 있음을 주소로 재스케일링, #34~37 치아 전달마취하치주소파술을 받았으나, 마취 후 혀 감각이 돌아오지 않아 2일 뒤  혀앞 끝이 아린 느낌및 마취 덜 풀린 것 같음을 호소하여 #34~37 부위 치주 후 처치, 혀 끝 체크및 하악 전달마취시 혀반쪽 마취된 것으로 시간이 지나면 괜찮아진다는 설명을 들었다.
6일 후 치과에서 마취 중 혀끝 통증, 혀감각이상을 주소로 ○○대학교치과병원 내원하여 좌측 설신경 외상성 신경병증 추정적 진단하에 메틸코발라민 2달 처방을 받았으며, 2017년 9월부터 12월까지 ○○대학교 치과병원 내원하여 메틸코발라민을 처방 받은 사안으로, 신청인은 혀감각이 계속 호전 없고 현재 혀감각이상및 통증이 확대된 상태라고 주장한다.

# 분쟁의 요지
신청인 : 신청인은 전달마취과정에서 설신경을 손상한 과실이 있고, 설신경 손상을 입힌 후에도 통상 마취시 일어날 수 있는 일이라며 좋아질거라고 무관심하게 대처하는 등 감각이상발생 후 처치가 부적절했다.
마취과정에서 설신경이 손상될 수 있는 가능성에 대해 전혀 설명하지 않고 마취를 진행하여 설명의무를 위반했다.

피신청인 : 시술관련 서면 동의서는 없으나 피신청인은 이 사건 시술 당시 신청인에게 발생가능한 합병증에 대하여 상당한 정도로 설명하였으며, 전달마취과정에서 설신경 손상으로 인한 감각이상은 통상적으로 설명되는 합병증(설명의 대상)에 해당되지 아니하므로 설명의무위반의 점은 없다.
그리고 신청인에게 타병원 약제비 및 위로금 등으로 합계 금 1,445,000원을 지급한 사실이 있다

#시안의 쟁점
○ 진단 및 치료계획의 적절성
○ 전달마취 과정의 적절성
○ 감각이상 호소 후 처치의 적절성
○ 설명의 적절성

# 감정결과의 요지
2017년 6월 파노라마 영상에서 치조골 소실이 심해 보이지는 않고, 같은 해 7월 시행된 치주낭깊이검사를 보면 #34, 35, 36, 37 치아에 4 mm인 부위가 몇군데 있고, 6 mm인 부위도 한군데 있으며, 치조골 소실이 심하지 않고 치주낭 깊이가 4-6 mm인 경우에는 스케일링 이후에 치주소파술을 하는 것이 통상적인 치료로서 #34~37 치아 부위진단및 치료계획은 적절하고, 치주소파술을 시술하기 위해 일반적으로 침윤마취를 하는데 환자가 통증에 민감한 반응을 보이면 하치조신경 전달마취를 시행하는 경우가 있다.

이 건에서 마취를 시행하는 치과의사의 임상적 판단에 따라서 전달마취를 시행했던 것은 적절하다고 보인다. 신청인이 피신청인 의원에 내원하여 혀 앞 끝이 아린 느낌 및 마취 덜 풀린것 같음’을 호소했고, 6일 뒤 ‘치과에서 마취 중 혀끝이 너무 아팠으며 지금까지 혀 감각 이상함과 혀가 떫은 느낌’을 주소로 ○○대학교 치과병원 내원하여 좌측 설신경외상성신경병증으로 추정적 진단을 받았다.

그러나 전달마취 전에 설신경의 해부학적 위치 및 주행경로를 검사를 통 해 알 수 없는 점, 실제 피신청인의 전달마취 과정을 구체적으로 알기 어려운 점, 선행하는 다른 원인이 있는지 알기 어려운 점, 전달마취로 설신경이 손상을 받았는지 및 손상의 정도를 확인하기는 어려운 점 등에 비추어, 설신경 지배 부위인 좌측 혀부위 감각 이상을 호소하는 결과만으로 전달마취 과정이 부적절했다고 단정하기 어렵다.

신청인이 감각이상을 호소한데 대해 피신청인이 신청인의 혀 끝에 감각이상 증상을 확인하고 경과를 관찰했으며, 신청인에게 상급병원에 가 진료받기를 권유해 ○○대학교 치과병원에 내원해 증상에 대한 검사와 약물 처방을 받게 한 조치등은 적절하다는 취지의 소견과 함께, 신청인의 감각 이상증상은 그 발생의 양상, 시기등을 고려할 때 치주소파술 자체보다는 하치조신경 전달마취 과정에서 설신경이 손상되었을 개연성이 있고, 다만 설신경이 직접적으로 손상됐는지 또는 간접적인 영향을 받은 것인지 등 손상의 정도는 알 수 없다는 취지의 소견을 제시했다.

# 손해배상책임의 유무: 마취상의 과실 유무
의사가 진찰ㆍ치료 등의 의료행위를 함에 있어서는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위해 요구되는 최선의 조치를 해야 할 주의의무가 있다.

의사의 이와같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단해야 할 것이다(대 법원 2000. 7. 7. 선고 99다66328 판결 참조).

따라서 의료행위로 후유장해가 발생한 경우, 그 후유장해가 당시 의료수준에서 최선의 조치를 다하는 때에도 당해 의료행위과정의 합병증으로 나타날 수 있거나 그 합병증으로 말미암아 2차적으로 발생될 수 있는 것이라면 의료행위의 내용이나 시술 과정, 합병증의 발생 부위, 정도및 당시의 의료수준과 담당의료진의 숙련도 등을 종합하여 볼 때에 그 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 사정이 없는 한, 그 후유장해가 발생되었다는 사실만으로 의료행위 과정에 과실이 있었다고 추정 할 수는 없다(대법원 2008. 3. 27. 선고 2007다76290 판결 참조).

① 치주소파술을 시술하기 위해 일반적으로 침윤마취를 하는데, 환자가 통증에 민감한 반응을 보이면 하치조신경 전달마취를 시행하는 경우가 있으며, 본 건에서 마취를 시행하는 치과의사의 임상적 판단에 따라서 전달마취를 시행했던 것은 적절한 점(대법원 2016. 3. 24 선고 2014다10113 판결),

② 전달마취는 하치조신경 부위에 주사침을 찌르고 마취액을 넣는 방법으로 국소마취를 하는데 하치조신경과 설신경이 위치상 근접해 있는 점(해부 학적으로 하치조신경과 설신경 사이의 간격은 약 2-3 mm라고 함)(이병하 외 4인, 치과 국소마취와 관련된 하치조신경과 설신경 손상에 대한 연구, 대한치과마취과학회지 2010. 10. 172-177),

③ 전달마취 전에 설신경의 해부학적 위치및 주행경로를 검사를 통해 알 수 없어 마취시 통계적인 설신경의 주행 방향을 고려하여 주사 방향ㆍ깊이를 권장하는 점(전주지방법원 2013. 7. 10 선고 2012가단19507 판결)을 종합해 보면,

신청인의 이 사건장애는 피신청인 당시 의료 수준에 비추어 요구되는 진료상의 주의의무를 다하지 못해 발생했다기보다는 이 사건 마취 과정에서 발생한 불가항력의 합병증으로 봄이 타당하므로, 신청인이 내세우는 사정이나 증거만으로는 이 사건 마 취 과정에서 피신청인에게 과실이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

# 감각이상 호소 후 처치상의 과실 유무
마취 중 설신경에 신경손상이 발생한 경우 한 달에서 세 달까지 환자의 치유를 보존적으로 주의 깊게 관찰하는 것이 설신경에 발생한 신경손상을 치료하는 방법 중 하나라는 점(이병하 외 4인, 치과 국소마취와 관련된 하치조 신경과 설신경 손상에 대한 연구, 대한치과마취과학회지 2010. 10. 172-177),

피신청인은 2017년 7월 신청인의 혀끝에 감각이상 증상을 확인했고 지속적으로 경과관찰을 한 점, 피신청인은 경과관찰을 하다 상급병원인 ○○대학교 치과병원에 전원 조치한 점, 상급병원에 전원한 이후에도 신청인에 대하여 지속적인 관리가 이루어진 점 등으로 미루어 보아 피신청인의 감각이상 호소 후 처치에 대해 과실을 인정하기 부족하다.

# 설명의무 위반 여부
하치조신경 부위에 주사침을 찌르고 마취액을 넣는 방법으로 국소마취를 하는데 하치조신경과 설신경이 위치상 근접해 있으므로 마취 시 주사침을 설신경쪽으로 찌르게 되는 경우에는 설신경이 손상될 가능성이 있는 점, 치과 국소마취로 인한 신경손상은 임플란트 식립이나 발치에 의한 신경손상의 경우보다 드물게 발생하기는 하나 영구적인 신경손상이 발생할 수 있는 점, 국소마취 관련 신경손상으로 가장 많이 발생되는 신경손상은 설신경손상인 점(김현정, 치과에서 발생하는 국소마취에 의한 신경손상, 대한치과마 취과학회지 제14권 제2호 89-94) 등을 고려해 보면, 피신청인은 이 사건시술에 앞서 원고에게 시술 시 발생할 수 있는 감각이상 증상 등의 후유증이나 부작용을 미리 설명해야 할 의무가 있다.

그러나 피신청인 제출자료만으로는 피신청인이 신청인에게 이 사건 시술당시 위와 같은 후유증이나 부작용에 관해 충분한 설명을 했다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만 한 증거가 없다. 따라서 피고는 원고에게 위와 같은 설명의무 위반으로 말미 암아 원고가 입은 손해를 배상할 책임이 있다.

# 손해배상책임의 범위
기왕치료비: 금 457,000원 향후치료비: 금 6,558,000원
후유장애 및 노동능력상실률: 1 %

# 책임의 제한
70%(설신경의 주행 방향과 해부학적 위치는 영상검사와 같은 방법으로 확인할 수 없어 불가피한 신경 손상의 위험이 일부 내재하고 있는 점, 피신청인은 이 사건 시술 이후 신청인의 감각이상 증상의 경과를 지켜보면서 필요한 치료를 하였고 신청인으로 하여금 다른 병원에서 진료를 받게 하는 등 피 해 회복 조치를 취한 점 및 그 밖에 손해의 공평ㆍ타당한 분담을 그 지도 원리로 하는 손해배상제도의 이념 고려)

#위자료: 신청인의 성별, 나이, 가족관계, 이 사건시술의 경위 및 결과, 피 신청인의 과실 정도, 책임제한 사유 등의 제반 사정을 참작하여 위자료를 정함이 타당하다.

#손해액의 합계: 금 10,000,000원

2. 보철치료 중 환자 동의없이 치아를 삭제한 사례

# 사건개요:진료과정과 의료 사고의 발생 경위

신청인(여/20대)은 2019년 1월 #11 치아의 보철물 파절로 피신청인 병원에 내원해 파절된 #11 치아보철물을 제거받고 치관형성 및 인상채득 후 임시치아를 장착 받았다. 약 1주 뒤 #11 치아의 첫번째 보철물을 장착 받았으나 치아 색상이 맞지 않아 수정을 위해 임시치아를 재장착 받았다. 5일 뒤 환자는 #21 치아의 절단면 쪽의 울퉁불퉁한 부위연마및 #11 치아의 두번째 보철물을 최종장착 받았으나 2일 뒤 #11 치아의 보철모양이 마음에 들지 않는다며 재내원했고 기존 보철물제거 후 재제작을 위해 임시 치아를 장착 받았다.

약 1주뒤 환자는 연마한 #21 치아에 시린 증상이 발생하여 지각과민처치를 받고 #11 치아의 세 번째 보철의 색상, 모양 등이 마음에 들지 않아 타원에서 재제작하기로 했다. 이후 신청인은 ○○치과병원에 내원해 재제작을 계획하고 2019년 2월 #11치아의 지르코니아보철을 최종장착 받았다.

# 분쟁의 요지
신청인 : 피신청인 병원의료진은 치료과정 중 #11 치아 보철물의 길이, 모양, 색을 맞추지 못하여 총 3번 보철물을 교체했고, #11 보철의 길이가 계속 짧으니 길이를 맞추기 위해 동의없이 #21 치아를 삭제하여 시린증상, 치아 모양 불균형을 발생하게 했다.

피신청인 : 신청인에 대하여 #11 치아 보철물 재제작의 노력을 했음에도 불구하고 신청인이 불만족해 치료비 전액을 환불했다. 신청인의 치아는 과도한 미백으로 인해 shade guide A1보다 밝은 색이었고, #21 치아의 트리밍 부분(low speed 핸드피스로 trimming)에 관해 고지했음에도 전달이 매끄럽게 이행되지 못한 점에 대해 사과했으나, 신청인의 시린 증상은 주관적인 증상으로 이에 대한 배상 의무가 없다.

# 시안의 쟁점
○ #11 치아 보철 치료과정의 적절성
○ #21 치아 절단연 연마의 적절성
○ 설명의 적절성

# 분쟁해결방안 :감정결과의 요지
#11 치아의 보철물을 새로 제작하는 과정에서 색조및 형태가 잘 맞지 않았고 추가로 새로 만들고 맞추는 과정에서도 역시 원하는 정도의 색상과 형태를 얻지 못하면서 상호 신뢰가 깨졌고, #11 치아에 보철물을 장착하는 과정에서 인접치인 #21 치아의 절단연 형태를 조정하면서 설명과 동의가 없었다고 주장하는 상황이며, 연마 정도가 방사선 사진으로는 명확하지는 않으나 통상적인 과정으로 보이므로 절단연 연마로 인해 시린 증상이 발생했다고 특정하기 어렵다.

# 손해배상책임의 유무: 의료행위상의 과실 유무
#11 치아의 보철치료 과정에서 피신청인 병원의료인은 신청인에 대해 방사선 검사 등을 시행한 후 파절된 보철물을 교체하기로 계획하고 기존 보철물제거및 인상채득한 후 신청인의 요구를 반영해 3회에 걸쳐 보철물의 조정 및 교체를 진행했다.

위 치료의 과정은 적절했던 것으로 보이고, 보철물의 길이, 모양, 색에 대한 신청인의 불만족이 계속되었다는 사정만으로 피신청인 병원 의료인에게 의료행위상 주의의무위반이 있었다고 보기는 어렵다. 전치부 단일 치아를 보철수복하는 경우 인접치아와 외형을 똑같이 재현하기가 어려운 경우가 자주 있고 이러한 경우에는 인접치아와 보철물이 자연스럽게 보이도록 인접치아의 형태를 일부 조정하기도 하므로, 피신청인 병원 의료인이 이 사건 보철치료 과정에서 신청인의 전치부가 자연스럽게 보이도록 #21 치아의 절단연을 연마한 자체를 과실 있는 처치로 보기는 어렵다.

활력이 있는 치아의 시린 증상은 치료과정에서 치아의 삭제, 과도한 교합력, 마모, 교모, 치주염, 치아우식, 외상, 치경부 마모, 미백 등 매우 다양한 원인으로 나타나는 반면, 일반적인 치아의 외형 수정과정에서는 매우 적은 양을 조정하므로 시린 증상이 잘 나타나지 않고 보통의 경우는 삭제하는 순간에 시린 증상이 나타날 수 있으며 이때 치아 삭제를 멈추면 특별한 증상이 나타나지 않거나 시린 증상이 있어도 일시적으로 나타나며 곧 사라지게 된다.

제출된 자료만으로는 #21 치아의 연마정도를 알 수 없어 그 정도가 과도하여 시린 증상이 발생했을 가능성이 있는지를 판단할 수 없고, 달리 신청인의 주장을 인정할만한 근거를 찾아보기 어렵다.

# 설명의무 위반 여부
신청인의 #11 치아 보철물의 교체는 질병 치료 목적의 다른 의료행위에 비해 긴급성이나 불가피성이 매우 약한 특성이 있고 외모상의 개인적인 심미적 만족감을 얻는 것이 치료목적의 주된 부분을 차지했을 것으로 보이므로 피신청인 병원의료인은 이 사건 보철치료전 신청인이 원하는 구체적 결과에 관하여 충분히 경청한 다음 신청인이 원하는 구체적 결과를 실현시킬 수 있는 가능성과 이를 위한 시술의 방법,

즉, 자연치아와 색이 다를수 있고 인접치아와 외형을 똑같이 재현하기가 어려운 경우가 자주 있다. 이런 경우 인접치아와 보철물이 자연스럽게 보이도록 인접치아의 형태를 일부 조정하게 된다는 점등을 신청인에게 충분히 설명해 이 사건 보철치료 를 받을 것인지를 선택할 수 있도록 할 의무가 있었을 것으로 생각되나, 이러한 점을 신청인에게 설명했다는 기록은 확인되지 않고, 달리 적절한 설명이 이루어졌다는 증명이 없다.

피신청인 병원 의료인은 신청인에 대해 이 사건보철치료에 대한 자기결정권을 행사할 수 있도록 충분한 설명을 했다고 보기 어렵고, 피신청인은 피신청인 병원의료인의 사용자로서 신청인의 정신적 손해를 배상할 책임이 있다.

# 손해배상책임의 범위
이 사건 발생 경위, 신청인의 나이, 기왕력, 설명의무 위반의 점, 피신청인 병원에서 발생한 진료비 전액이 환불된 점등 본 조정절차에 나타난 제반 사정을 종합하면 위자료는 금 2,000,000원이 상당하다.

# 처리결과: 조정결정에 의한 조정 성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려해 다음과 같은 내용으로 조정결정을 했고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립됐다. 피신청인은 신청인에게 금 2,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관해 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

다음호에 계속