한국의료분쟁조정중재원 치과조정중재 사례(3)

1. 교근신경차단 시술 중 혈관이 손상된 사례

#사건개요 : 진료과정과 의료 사고의 발생경위
신청인(여/40대)은 2017년 9월 턱관절, 두통, 목, 어깨 통증을 주소로 피신청인 의원에 내원하여 양측턱관절 콘빔 CT 촬영후 과두마모 중등도(양측)로 확인되었고, 턱관절 내장증으로 진단받아 양쪽 교근신경차단 교근이완축소술을 받았다.

일주일 뒤 우측교근은 정상이나 좌측 교근시술부위에 혈종이 발생하여 시술부위에 고여있는 혈액 8 cc를 흡인, 2일뒤 좌측 교근에 고여있는 혈액 4 cc를 흡인하였다. 2017년 10월 좌측 하악 종창을 주소로 ○○병원 응급실에 내원하여 목 CT 촬영결과 좌측 저작근 공간 혈종, 좌측 협면 봉와직염, 우측저작근 공간에 농양 또는 봉와직염이 확인되었고, 좌측 저작근공간 농양의증으로 진단 받고 절개및 배농술을 받고 퇴원 후 구강악안면외과 외래에 내원하여 좌측 저작근 공간 농양의증으로 진단 받고 상 처소독, 세척술을 받았다.

부종이 지속되고 배액관을 통한 다량의 출혈이 확인되어 혈관종의증, 방사선 불투명물질 누출 의증, 외상성 혈관 손상의증으로 진단 받고 배액관을 제거 받았다.
부종 지속및 입이 벌어지지 않아 PNS CT 촬영 결과 상악동맥출혈, 좌측 내경 상악 동맥의 가성동맥류로 진단 받고 입원하여 내경 상악동맥에 접착제(glue)를 이용하여 색전술을 시행받고 같은 해 11월 퇴원 후 구강악안면외과 외래 내원하여 좌측 근위부 내경 상악 동맥 가성동맥류, 좌측 턱관절 근통으로 진단 받고 지속적으로 외래 경과 관찰 중이다.

# 분쟁의 요지
신청인: 턱관절 통증 치료 목적으로 교근신경차단술을 받았으나, 피신청인의 현저한 부주의로 왼쪽턱 시술 시 혈관을 건드려 동맥류 손상및 근통이 발생하였고, 왼쪽 턱에 찬 혈액을 주사기로 2차례 제거하였으나 결국 타병원에서 치료및 수술을 받게 되었고, 시술 전 전 반적인 설명은 들었으나 출혈, 감염 등에 대한 설명은 듣지 못하였다.

피신청인: 신청인의 호소증상및 내원목적에 비추어 볼 때, 신경차단 교근이완축소술 선택은 의사의 재량범위내로서 적절하고, 시술은 정상적으로 시행되었으며, 교근이완축소술은 시술부위 교근동맥이 인근에 존재하여 이로 인한 혈종 또는 동맥의 손상이 발생할 가능성이 있고, 신청인의 동맥의 위치나 진행의 비특이성으로 인하여 시술당시 일부 손상이 발생할 수 있어 최선의 시술을 다한다 하더라도 발생가능한 부작용 내지 합병증에 해당된다.

시술 당시 발생가능한 합 병증에 대하여 전반적으로 설명을 하고 이에 동의하였으므로 설명의 무 위반의 점은 없다.

#사안의 쟁점
○ 진단 및 치료계획의 적절성
○ 시술 과정의 적절성
○ 시술 후 처치의 적절성
○ 설명의 적절성

#분쟁해결방안: 감정결과의 요지
본 건에서 진단된 턱관절 내장증 치료를 위해 써머콘 장비를 이용 한 교근신경차단 교근이완축소술을 시술하였으나, 이후 좌측 시술부위에 발생한 혈종에서 혈액을 빼내고 경구약을 투약하였지만, 안면 부종이 심해져 상급병원에서 절개및 배농이 시술되었고 1개월이상 부종이 지속되었으며 CT 촬영 결과 상악 동맥출혈이 발견되었는 바, 혈종이 발생한 초기에 부종과 혈종의 원인을 확인하기 위한 조치 또는 상급병원 전원을 고려할 필요가 있었던 것으로 보인다.

신경차단 교근축소술시술동의서는 확인되나, 부작용 관련한 내용으로 출혈 및 혈종, 감염 등에 대한 설명기록은 확인되지 않는다. 교근신경차 단 교근이완축소술 과정에서 혈관이 손상되어 혈종및 안면 부종이 발생하였던 것으로 추정되나, 혈관의 위치를 사전에 예측하기는 어려웠을 것으로 보인다.

# 손해배상책임의 유무
■ 시술 과정상의 과실 유무 이 사건에 관하여 보건대, 이 사건 시술도중 신청인의 혈관이 손상 되어 혈종 및 안면 부종이 발생한 사실은 앞서 본 바와 같으나, 다른 한편,
① 신청인은 턱관절, 두통, 목, 어깨 통증을 호소하여 피신청인은 구강검사, 통증검사, 양측턱관절 콘빔 CT 영상검사를 시행하였고, 신청인에 대해 이갈이를 포함한 턱관절 내장증으로 진단하였으며, 턱 관절 내장증은 교근신경차단 교근이완축소술의 적응증에 해당하는 점,
② 교근이완축소술 전에 시술 부위 혈관의 해부학적 위치및 주행 경로는 파노라마나 CT상으로 확인하기 어려운 점,
③ 신청인은 ○○ 병원 진료기록상 혈관기형 의증으로 진단받은 점을 종합하여 보면, 신청인의 혈종및 부종 등은 피신청인 당시 의료 수준에 비추어 요구되는 진료상의 주의의무를 다하지 못하여 발생하였다기보다는 이 사건 시술과정에서 발생한 불가항력의 합병증으로 봄이 타당하므로, 신청인이 내세우는 사정이나 증거만으로는 이 사건 시술 과정에서 피 신청인에게 과실이 있다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다.

■ 시술 후 처치상의 과실 유무
피신청인은 2017년 9월 이 사건 시술을 시행한 후 좌측 교근 시술부위에 혈종이 발생한 것을 확인하고 18G 주사침으로 고여있는 혈액을 빼내었고, 항생제 등을 처방한 사실은 인정된다.

그러나 시술부위에 고여있는 혈액 8 cc를 흡인하였고 2일 후 동일 부위에서 혈액이 다시 고여있는 것을 발견하여 혈액 4 cc를 빼내었다면, 시술 부위에 발생한 혈종의 원인을 확인하기 위한 조치나 상급병원 전원을 고려할 필요가 있었다고 보인다.

그럼에도 불구하고 피신청인은 혈액 흡인및 항생제 처방만을 하였고, 결국 신청인의 좌측 안면종창이 심해져 ○○병원 응급실에 내원하여 절개및 배농술을 받게 하였으므로, 이 사건 시술 후 처치에 있어 피신청인은 위험한 결과 발생을 예견 하고 이를 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였다고 보기 어렵다.

■ 설명의무 위반 여부
신경차단 교근축소술 시술동의서에 시술 후 나타날 수 있는 증상으로 부기, 근육뭉침, 연관통, 목통증, 어깨통증, 두통 등이 기재되어 있어 위와 같은 내용의 설명은 이루어진 것으로 추정되나, 신청인에게 발생한 혈종, 출혈 및 감염 등에 대한 설명기록이 없고, 피신청인은 신청인에게 발생한 혈종 등은 그 발생가능성은 적으나 이 사건 시술로 인하여 발생할 수 있는 합병증임을 인정하고 있으므로, 피신청인은 이 사건 시술에 대한 설명의무를 다하였다고 보기 어렵다.

# 손해배상책임의 범위
적극적 손해: 금 3,937,000원

#책임제한: 90%
(혈관 주행은 파노라마나 CT상으로 확인하기 어려운 점, 신청인의 나이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 피신청인의 과실의 정도, 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임제도의 특성등을 아울러 감안)

#위자료: 신청인의 나이, 이 사건 의료행위의 경위 및 결과, 피신청인 의 과실의 정도 등 기록에 나타난 제반사정 및 손해의 공평·타당한 분담을 취지로 하는 손해배상책임 제도의 특성을 참작하여 정한다.

손해액의 합계: 금 6,000,000원(위 재산상 손해 3,544,000원 + 적정 위자료)
# 처리결과: 조정결정에 의한 조정성립 당사자들은 조정부로부터 감정결과및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였고, 당사자 쌍방이 동의하여 조정이 성립되었다.

피신청인은 신청인에게 금 6,000,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.

2. 상악좌측 어금니 2개 임플란트를 위한 뼈 이식 후 신경 손상 된 사례

#사건개요 : 진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(1955.생, 남)은 2007. 2.부터 2014. 1. 17.까지 피신청인 병원에서 임플란트 및 보철치료, 잇몸치료를 받다가 2014. 1. 27. 상악 좌측 브리지 상태(#25=27 치아)로 상악좌측 부위로 음식물을 잘못 씹어 치료에 대해 의논하고 싶다고 호소하며 피신청인 병원에 내원하였다.

피신청인은 #25 치아는 아직 사용할 수 있을 것으로 판단하고, 브리지 제거 후 #27 치아 발치, #26, 27 부위 뼈이식을 동반한 임플란트 치료를 계획하였다. 피신청인 병원 의료진은 2014. 2. 10. 상악 좌측 기존 브리지 제거하고 #27 치아를 발치하고, 같은 해 4. 11. 상악 좌측 구치부(#26, 27 부 위)의 상악동거상술을 시행하였다.

2014. 4. 22. 상악동거상술 후 신청인은 계속되는 좌측 윗입술의 감각이상을 호소하였고 같은 해 4. 26. #25, 26 부위 염증으로 4. 29.까지 소독치료하였다. 같은 해 9. 26. #26, 27 부위 임플란트 식립하였고, 이후 2015. 2. 5.까지 임플란트부위 보철치료 후 완전 장착하였다. 이후 신청인은 지속되는 좌측 상순주변 이상감각으로 2016. 3. 7. OO대학교병원에 내원하여 신경진단학적 검사등 정밀검사를 받았고, 그 결과 좌측 삼차신경 상악분지(전상치조신경, 안와하신경) 손상으로 추정되는 증상이 확인되었다.

신청인은 약물 및 물리치료 후 경과관찰했으나 증상이 지속되어 2017. 2. 3. 맥브라이드식 장해평가상 좌측 삼차신경 상악분지 병변으로 2% 노동능력상실진단을 받았다.

# 시안의 쟁점
(1) 상악동 거상술 및 임플란트 식립 과정의 적절성
(2) 감각 이상에 대한 조치의 적절성
(3) 설명의 적절성
(4) 인과관계(좌측 잇몸 및 입술 감각 이상 발생원인)
(5) 후유장애의 유무, 종류 및 정도 판정의 근거 및 이유

# 분쟁해결방안 : 감정결과의 요지
#26, #27 부위 골이식을 통한 상악동 거상 및 임플란트 식립 치료계획은 적절하였으며, 술전과 술후 파노라마 사진상으로 볼 때에 전반적인 치료과정에서 특별한 이상 소견이 관찰되지 않으므로 상악동 거상술및 임플란트 식립 과정은 적절하게 시행되었던 것으로 판단된다.

일반적으로 신경손상에 기인하는 감각이상은 근본적 치료방법이 제시되어 있지 않으며, 증상완화를 위한 대중요법이 시행되고 있다. 본 건 피신청인은 2014. 4. 22. 신청인의 감각이상 호소에 대하여 일단 지켜보기로 하였고, 4. 26. 해당부위에 염증으로 4. 29. 소독치료를 하였으며, 5. 8. 증상호전이 있는 것으로 판단하여 경과 관찰하기로 하였는 바, 이는 적절하였다.

상악동 거상술 시행전에 통상적으로, 시술 과정에서 주변 해부학적인 구조물의 손상, 특히, 상악동 점막의 손상, 신경손상및 그로 인한 후유증에 대해, 비록 발생 가능성및 빈도가 희박하더라도 중대하므로 설명이 필요하다.

본 건에서 상순의 감각이상의 위험성을 시술 전에 설명한 근거 자료는 확인할 수 없다. 좌측잇몸 및 입술 감각이상의 발생은 상악동 거상술시술 과정에서 상순의 견인 또는 술후 해당부위의 종창에 의해서 좌측 삼차신경 상악분지(전상치조신경, 안와하신경)에 간접적인 손상이 발생하였던 것으로 추정된다.

그러나 신경의 주행은 시술 전 방사선사진 또는 시술 중 육안으로 확인할 수 없기 때문에 손상은 불가피하게 발생한 것 으로 판단된다.

# 손해배상책임의 유무
이상의 사정을 종합하면, 피신청인이 신청인에게 설명의무 위반으로 인한 손해배상금을 지급하고 분쟁을 해소하는 것이 적절할 것으 로 보인다.

#손해배상책임의 범위 : 처리결과 합의에 의한 조정 성립(조정조서) 피신청인은 신청인에게 금 16,000,000원을 지급한다.

신청인은 나머지 청구를 포기하고, 향후 이 사건에 관하여 피신청 인에 대해 민·형사상 청구, 이의를 제기하지 아니한다