한국의료분쟁조정중재원 치과조정중재사례(17)

사랑니 발치 후 감각이상이 발생한 사례
# 사건개요 : 진료과정과 의료 사고의 발생 경위
신청인(여, 48세)은 2012. 12. 18. 좌측 하악 제3대구치(사랑니, 이하 ‘#38’로 표기한다) 발치를 위해 피신청인 치과에 내원해 파노라마엑 스레이검사를 받은 후 2013. 1. 2. 하악공 전달마취하 #38 치아의 외과적 발치를 받았다.

이후 신청인은 같은 달 11일 피신청인 치과를 내원해 위 발치부위가 부은 것 같다고 호소했으나 피신청인은 진찰 시 위부위에 부종소견이 없음을 확인한 후 경구 항생제, 진통소염제를 처방했다.

신청인이 같은 달 19일 혀의 마취가 풀리지 않은 것 같다고 호소하며 피신청인 치과를 내원하자 피신청인은 감각이상이 좌측 설전방 20mm 부위에서 시작하고 있는 것을 확인하고 경과관찰을 했다.

같은 해 2. 19. 신청인이 좌측 혀의 통증, 감각이상(매운 맛) 등을 호소하자 일단 기다려볼 것을 권유했으나 신청인이 ○○대 병원에서 진료받기를 원하자 소견서를 발급했다. 신청인은 2013. 3. 8. ○○대 병원을 내원해 임상검사, 파노라마검사 등을 받은 후 좌측 설신경 외상성신경병증 진단을 받고 메티코발라 민, 징코민 등을 처방받았다. 이후 신청인은 좌측 혀의 통증, 감각이상의 호전이 없자 2014. 2. 7. ▲▲대 병원에 내원해 설신경 손상에 따른 감각이상진단을 받고 카 바마제핀, 삐콤 약물치료를 받았다.

같은 해 8. 29. 맥브라이드 평가표상 안면 Ｉ-A2 삼차신경의 손상, 노동능력상실률 18%의 후유장애 를 진단받았다.

# 분쟁의 요지
신청인은 2013. 1. 2. 피신청인이 #38 치아를 발치한 후 현재까지 왼쪽 혀의 통증이 나아지지 않고 감각이상 상태가 지속되고 있다며 1억원의 손해배상을 신청했다.
피신청인은 신청인의 증상은 설신경 손상에 의한 것으로 추정된다며 설신경손상은 신경을 직접 침범하지 않더라도 발생할 수 있다고 주장했다.

또한 일반 방사선사진으로는 설신경의 경로를 파악할 수 없고 발치 전 MRI를 촬영하더라도 그 주행경로를 파악하기 쉽지 않으며 비용이 많이 들어 검사를 시행하기 쉽지 않음을 설명했다.

아울러 사랑니의 위치에 따라 압력이 가해지는 정 도나 위치가 달라 사랑니 발치 단계에서 압력을 배제하는 것이 쉽지 않아 피신청인이 사랑니를 발치한 행위가 합리적인 재량의 범위를 벗어났다고 보기 어렵다.

이와 함께 예상치 못한 설신경의 분포로 인해 사랑니 발치수술에 필수적인 피판 절개, 봉합및 피판의 견인 시에도 설신경의 손상이 발생할 수 있어서 전혀 문제가 없는 시술에서도 설신경손상이 발생할 수 있다. 이러한 점에서 피신청인이 이 사건의 수 술도중 미숙한 수술기구 조작으로 인해 신청인의 설신경을 절단했다고 인정할 직접적인 증거가 없다.

따라서 피신청인의 수술상 과실을 추정하기 어려우므로 수술상 주의의무위반이 있음을 전제로 한 손해배상 청구는 이유가 없다.

# 감정결과의 요지 
(1) 발치 과정상 과실 유무
#38 매복치의 금관 부위에 치아우식이 관찰되나 치근과 하치조신 경관과의 거리가 근접하지 않아 파노라마 방사선사진 촬영 후 국소마치하 발치를 시행한 것은 적절하다.

또한 발치 후 상태에 대한 신청 인과 피신청인의 진술이 달라 발치 후 종창 여부는 파악할 수 없으나 2013. 3. 8. 촬영된 방사선사진으로 추정할 때 발치시술은 적절하게 진행됐다.

(2) 인과관계 : 설신경 손상의 발생원인은 정확하게 추정할 수 없지만 매복치아가 발치되는 과정중 설측피판거상과정에 의한 것일 가능성이 높으나 설신경의 주행 방향은 시술 전에 예측하기가 어렵고 발치를 위해서는 설측피판의 일부거상은 불가피한과정으로 설신경손상이 발치과정에서의 피신청인의 과실로 인해 발생된 것이 아니다.
(3) 설명의무 위반 여부 : 설신경손상은 부적절한 기구의 사용, 피판의 손상, 설측골편의 파절등의 인성으로 나타나는 경우도 많고 설신경은 해부학적으로도 다양하게 주행하므로 단순한 절개나 봉합시에도 손상될 수 있다.

따라서 발치시 생길수 있는 부작용에 대해 시술전 환자에게 충분히 설명하는 것이필수다. 이 경우 양당사자의주장이 상반되나 신청인은 설명을 전혀 듣지 못했다고 진술하고 있으며 신청인의 동의서 내용이 부족했다고 판단돼 충분한 설명이이루어졌다고  보기 어렵다.
 (4) 후유장애의 유무 2014. 8. 29. ▲▲대 병원에서 맥브라이드 평가표상 안면 Ｉ-A2 삼차신경의 손상, 노동능력상실률 18%의 후유장애를 진단받았다.
맥 브라이드 장애평가기준에 의하면 ‘두부, 뇌, 척추 신경손상 I. 뇌손상이 합병된 골절 A.2 제 5뇌신경(삼차신경)마비, 안면통을 동반’ 항목을 적용할 수 있고 전신장애율 18% 중에서 편측의 지각마비로 9%(18% × 1/2), 하악신경(설신경)은 삼차신경의 세분지 중 하나이므로 3%(9% × 1/3), 좌측 혀지각마비의 장애율은 3%로 산정할 수 있 으며, 옥내외 일반근로자의 노동능력상실률 20% 중 3.3%로 산정될 수 있다.

# 손해배상책임의 유무
가) 발치 과정상 과실 유무
하악 제3대구치의 발치는 시술과 시술 후 관리과정에서 출혈, 부종, 동통 등의 많은합병증이 발생할 수있으며 실제 Mason은 하악 제3대구치 발치의 합병증으로 하악 설측 피질골의 파괴및 설신경의 직접적 손상을 보고했다.

따라서 하악 제3대구치 발치 시 하치조신경손상 및 설신경 손상이 발생할 수 있다. 특히 설신경이나 악하선등은 구강저하방에 위치해 시각적 확인이 어렵고 시술과정에서 손상 위험성이 크기 때문에 치아주변 구조물에 대한 정확한 이해가 필요하다.

또한, 수술부위 주변기관의 변이나 위치변화 가능성에 대한 분석이 이루어져야 하며 시술전 conebeamCT(CBCT) 등의 시술전 영상기기의 활용도 유익한 방법이 될 수 있으며 발치시 하치조신경및 설신경의 해부학적주행과 혈관주행을 관찰하고 구조물에 손상이 가지 않도록 주의해서 발치해야 한다.

신청인이 피신청인 치과를 처음 내원한 2013. 1. 2.의 #38 치아 발치과정에 관해 자세한 진료기록은 존재하지 않아 그 과정을 알기는 어려우나 의사지시기록지에 의하면 외과용 버를 이용한 하치조신경 전달마취가 이루어졌다.

파노라마 방사선검사상 #38의 매복치의 근관 부위에 치아우식이 관찰되나 치근과 하치조신경관과의 거리가 근접하지 않으므로 피신청인이 위 치아부위를 국소마취한 후 발치를 시행한 것은 적절하다,

2013. 3. 8. 촬영된 방사선 사진으로 추정할 때에 발치시술은 적절하게 진행된 감정서의 기재, 설신경의 주행경로는 개인차가 심해 매우 다양하고 일반 방사선사진으로는 설신경의 경로를 파악할 수 없다.

발치 전에 CT 혹은 자기공명영상검사를 하더라도 설신경의 정확한 주행경로를 파악하기가 쉽지 않을 뿐 아니라 비용이 많이 들어 검사가 사랑니 발치 전의 필수적 검사라고 할 수 없다.

신청인에게 감각이상 등 손상이 발생한 점은 인정되나 이 증상이 일반적으로 인정되는 합병증의 범위를 벗어났다고 볼 수 있는 증거가 없는 점으로 볼 때 피신청인의 좌측 하악 제3대구치 발치 상 과실이 없다.

나) 설명의무 위반 여부 : 신청인은 사랑니발치와 관련해 발치시 일반적인 부작용이라고만 설명해 사랑니발치, 특히 신청인의 경우에는 신경손상등의 합병증이 발생할위험성이 더 크다고 생각하지 못했다고 진술하는 점, 수술동의서도 작성되지 않은점,

진료기록상 위와 같은 설명을 했다는 사실이 기록되지 않은 점등을 고려할 때 신청인이 부작용에 대한 설명을 들었더라면 사랑니 발치를 하지 않았을 것으로 보인다. 따라서 피신청인은 신청인에 대한 설명의무를 위반했다.

# 손해배상책임의 범위 : 설명의무 위반에 따른 위자료 배상책임이 인정된다.

# 처리결과 : 피신청인은 신청인에게 금 6,000,000원을 지급하고 신청인은 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다