[IBS임상특집]“Guide 위에 Guide를 더하다!”

치아 결손에 대응하기 위하여 다양한 보철 방법들이 개발되고 진화하는 과정을 거쳐오면서 최근에는 인공치근을 골내에 삽입하여 저작력 및 심미성을 회복하는 수복법이 보편적인 방법으로 자리 잡았다. 하지만 시술 경험이 쌓이면서 예상치 못한 병발증 또한 다양하게 발생하고 있다. 나사 혹은 매식체의 기계적 문제 및 그와 연 관된 생물학적 합병증 등이 그것들이다.

이에 따라 치과계에서는 이러한 합병증들을 극복하고자 교합력의 방향에 적합하게 임플란트를 식립하는 것을 목적으로 하는 ‘top-down plan’ 접근법에 기반하여 이른바 ‘guided implant surgery’ 라고 칭하는 다양한 시술 보조 도구들을 세계 곳곳에서 선보이고 있다.

하지만 프로그램이 아무리 정교할 지라도 입력 도구인 CBCT, scanner 등에서 발생하는 오차, 그리고 정합 (merging), 생산, 시술환경 등에서 오는 오차들이 내재되어 있음은 주지의 사실이다. 이 러한 오차들의 누적은 최후방 구치에서의 apical distal tip back, 발치와에서의 slippage 등의 issue를 낳았고 여전히 미해결된 상태의 극복해야 할 과제가 되고 있다.

IBS社의 최소침습 임플란트 MagiCore는 이러한 문제들에 대한 고민으로부터 개발된 임플란트 시스템이다. 특히 MagiCore를 식립하는 치료 방법의 다양한 술식 중에서 Magic GPS (Magic Guide Pin System)이라는 무절개 식립 보조 도구를 활용하는 식립 프로 토콜은 즉각적이고 정교한 식립을 보조하는 뛰어난 가이드 역할을 제공하기 때문에 매우 유용하게 사용되고 있다. 

이런 관점에서 AMII (Academy of Minimally Invasive Implantology) 에서는 최근 관심이 커진 기존의 가이드 수술 방법에 여전히 내재 된 오류를 극복할 수 있는 치료 방법을 제공하기 위하여 MagiCore 만의 혁신적인 GPS 가이드 방법에 컴퓨터 상의 디자인을 추가한 “Guide 위에 Guide를 더하다!”라는 개념의 단순하고 더욱 정교하 게 진일보한 가이드 수술 방법을 소개하고자 한다.

[1] AMII Guide Implant work-flow
Plan, Do, Check 3단계의 워크 플로우로 모든 증례를 소화하게 된다.
 

[2] AMII Guide Implant Planning
준비 및 계획은 시술 전 매우 중요한 단계이다. 크게 input, CAD, CAM의 3단계로 준비한다.

{2-1} Input
CBCT, intraoral photo, scanner 등 3가지 자료를 준비한다.
 

먼저 자료들의 정합을 위하여 결손부 치은 및 안정된 유지가 가능한 치아 특정 부위 3군데에 레진을 부착한다. CBCT에서 전치부에서는 sagittal view, 구치부에서는 coronal view를 우선적으로 파악하며, 동시에 apex부분의 axial view에서 골 파괴 양상과 범위를 꼭 확인하여야 한다. Intraoral photo에서는 교합면의 교합점이 반드 시 표현되어야 하며, 폐구시 buccal overjet를 관찰할 수 있어야 한다. IOS scan에서는 왜곡이 없는 범위내에서 최대한 넓게 획득하며, 레 진 랜드마크 등이 잘 표현되어야 한다 [그림 1]. 
{2-2} CAD
CAD software는 다양한 선택을 할 수 있지만, 본 증례에서는 순수 국내 기술로 원천 기술 및 SW 엔진을 보유하고 있는 3D 산업영상(3dii.net, Seoul, Korea)의 Dentique Guide 및 Dentiq Link를 사용하였다 [그림 2].
CAD 순서는 lost pattern - load modify - load bearing structure design 등의 순서로 진행한다.
 

Lost Pattern ; 임플란트를 이용한 수복이 요구되는 경우에는 치아 상실의 원인 중 세균학적 요인 및 교합 외상 요인 등에 대한 대응을 각각 고려하여야 한다. 세균학적 요인에 대한 대응으로는 임 플란트의 기계적 요소 등에 집중하여 볼 필요가 있다. Fixture- abutment junction structure에서 기인하는 여러 후향 요소들을 고려해야 하며, 기계적으로만 고려하자면 치은 관통 부위가 일체형 형태를 가지고 있는 시스템이 유용할 것임에는 반론의 여지가 없다.

다음으로는, 교합 외상 요인을 고려하는 과정에서는 결손 형태에 따른 분류가 선행되어야 한다. 예를 들어 구치부 상실이 예상되는 경우, 단층촬영 coronal section에서 협측 골 소실이 치우친 경우 와 설측 골 소실이 치우친 경우로 양분할 수 있다. 또한 근심측이 무너진 경우와 원심측이 무너진 경우 등으로 세분된다. 결손이 치우친 방향에 따라 다음과 같이 4가지 분류를 할 수 있다 [그림 3].
 

Load modify ; 다음으로 교합 외상 요인을 고려한 결손의 형태에 따라 수복물의 디 자인을 변화시켜야 한다. 결손이 많이 일어난 곳에는 교합력을 줄여주고, 이환되지 않은 곳에는 정상 교합력을 가하는 형태의 교합면 디자인 변경이 필요하다. 

지금까지의 임플란트 교합 권장 사항은 일률적으로 협설 폭경의 2/3만큼 회복한다 거나, 측방교합시 장애요소들을 제거하는 정도, 나아가서는 중심교합위에서 교합 강 도를 약간 낮게 부여하는 shim-stock free 교합 등을 사용했었다. 그러나 본 방법에서 는 결손의 형태에 따른 맞춤형 교합 설계가 가능하게 된다.

Load bearing ;  그리고 변경된 교합 디자인에 작용하는 하중을 견디기에 충분하고, 강력한 축의 설정 과정이다. 먼저 변경된 교합면 방향에 부하되는 저작력을 견디기에 적절한 축의 각도를 선택하고, 다음으로 그 부위의 골 상황에 적합한 직경과 길이의 매식체를 선택하게 된다. 마무리 단계에서는 보철물 삽입과 철거가 용이한 스크류 홀의 위치 설정 과정으로, 기본적 권장 사항인 구치부 교합면의 중심와 또는 전치부의 cingulum상에 홀이 노출되도록 준비한다.  

지금까지의 가이드 술전 계획에서는 상실 부위의 결손에서 인접치아의 장축과 비슷하게 설치하는 정도에 지나지 않았지만, 본 방법을 통하여 보다 정밀하며 섬세한 식립이 이루어지게 된다.

한편, IBS社의 최소침습 임플란트인 MagiCore의 매식체 선택 기준은 먼저 교합력 방 향의 식립을 고려한다. 다만, 골 흡수가 심하여 교합평면과 골연간의 거리가 길어질 때 나타나는 leverage action에서 오는 기계적 합병증을 2~5mm의 Magic Cuff를 채택하여 fulcrum point를 상방 이동시킴으로 예상되는 많은 문제들이 해소되었다 [그림 4].
 

하지만, 골 상황상 불가피하게 대합치와의 교합력 방향에서 offset이 발생할 수밖에 없는 식립의 경우 Magic Post의 double connection에 기반한 Magic Crown을 제작함 으로 그 합병증을 최소화할 수 있었다 [그림 5].
 

{2-3} CAM 
CAM 순서는 sleeve - offset - retention form 등의 순서 로 진행한다 [그림 6].

CAM에 사용한 소재는 순수 국내기술로, 3d 프린팅 소재 산업군에서 질적 우수성을 검증받은 “SG-100” (Graphy, Seoul, Korea)를 사용하였고, 3D printer는 DLP 형식의 “Sprint-Ray Pro”이다 [그림 7]. 

Sleeve ; sleeve는 사용되는 드릴의 barrel 부위 직경에 맞춤 하여야 한다. 즉, 제 작된 가이드와 사용되는 드릴 사이의 약속이다. MagiCore 시스템의 #Module GG (Intro)의 경우, 추가적인 드릴 세트 구입 없이 이미 기존 드릴 키트내에 탑재되어 있는 Magic GPS drill을 그대로 사용할 수 있다 [그림 8]. 

Offset ; 골면에서 sleeve top까지의 거리이다. Offset 고정형과 가변형 제품군이 있 는데, IBS社에서는 가변형을 선택하였다. Sleeve에서와 마찬가지로 기존 드릴 키트를 최대한 활용하기 위한 선택이었으며, 상악동이나 하치조신경 근접 증례에서 매우 유 용하게 사용되기 때문이다. 

Retention ; 헐겁지도, 빡빡하지도 않은 최적의 유지력을 얻어야 한다. 뿐만 아니라, 후방 결손 부위에서는 국소 의치의 준칙인 hinge, fishtail 움직임 등을 차단할 수 있도 록 유지력 보강 장치를 설치 한다거나, 최후방 자연치 원심면에 유도로(guiding plane) 형성 등을 추가할 수 있다.

[3] AMII Guide Implant Doing
(# AMII Guide는 8가지 module로 구성되나, 지면 관계상 #Module GG(Guide GPS)만을 소개합니다.)  # Module GG(Guide GPS) 실천 과정은 adaptation, guide GPS, verify, MFD, MFI, confirm 등의 6단계로 진행된다 [그림 9]. 

술 전에 직경 1mm, 길이 4mm의 Magic Guide Pin을 장치를 이용하여 지정된 위치 에 삽입하고 CBCT를 통해 안전확보가 확인되면 “거침없이” 진행하는 MagiCore의 GPS (Guide Pin System)은 단순하면서도 획기적인 치료 방법으로 충분히 검증되어 왔다.  
여기에 가상 현실을 덧입힘으로써 기존 가이드 임플란트 수술의 한계를 완벽하게 극 복하는 “술 중 검증 가능한 가이드” 임플란트 수술 시대의 서막이 열리고, 마침내 어떤 종류의 수술 가이드라도 그 가이드 위에 “Guide 위에 Guide를 더하다!”는 개념의 최소 침습 임플란트 MagiCore 시스템의 GPS를 덧입히는 수술 방법의 선택이 가능해지면서 우리의 진료 현장은 안전하고(safe), 깔끔하며(simple), 신속한(speed) “3S implantation” 으로 진화하면서 환자와 술자의 만족감도 더욱 높일 수 있게 되었다. 

박재완 원장 

●  원광대학교 치과대학 및  대학원 졸업
●  전남대학교 대학원 치의학 박사
●  광주기독병원 치과 진료부  보철과 인턴 및 레지던트 수료
 前 국군광주병원 치과 진료 부장
     제주한국병원 치과
 現 ● 박치과 원장  
     ● IBS 임플란트  임상연구위원
    ● AMII 연자

▶ 본 연재를 끝으로 총 12회에 걸친 AMII 최소침습임플란트 임상기고를 구독해 주신 모든 선생님들께 감사의 말씀을 드립니다.